膝关节交叉韧带损伤应该怎么诊断
膝关节交叉韧带损伤应该怎么诊断
(一)诊断依据
1.有明显外伤史。
2.膝关节肿胀、疼痛，被动伸屈时疼痛加剧，关节松弛而不稳定，活动受限，抽屈试验阳性。
3.X线摄片检查可发现骨片撕脱骨折。
4.膝关节造影及关节镜检查可协助诊断。
(二)证候分类
1.中医证候分类：
(1)筋断筋伤：伤后膝关节肿胀严重，剧烈疼痛，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈伸障碍。舌暗瘀斑，脉弦或涩。
(2)筋脉失养：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡少苔，脉细。
(3)湿阻笳络：伤后日久，反复肿胀，时轻时重，重坠胀痛，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦或滑。
2.病理分类：
(1)前十字韧带损伤：有过伸暴力或强力外展外旋小腿病史，多合并内侧副韧带或半月板撕裂，膝部肿痛，关节内积血，前抽屉试验阳性。
(2)后十字韧带损伤：有暴力自前方打击胫骨上端病史，可合并前十字韧带的部分损伤，膝部肿痛，关节内积血，后抽屉试验阳性。
如何治疗膝关节侧副韧带损伤
1.新鲜侧副韧带损伤
(1)部分断裂：将膝置于150°~160°屈曲位，用长腿管型石膏固定(不包括足踝部)。一周后可带石膏下地行走，4~6周后去除石膏，练习膝关节屈伸活动，尤其注意锻炼股四头肌。
(2)完全断裂：应立即进行手术以修复断裂的韧带，术后用长腿管型石膏固定6周;若合并十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带;如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修复侧副韧带。
2.陈旧性侧副韧带断裂
加强股四头肌的锻炼，以增强膝关节的稳定性;若膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱做韧带重建术。
3.前交叉韧带损伤
凡不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合，目前多采用在关节镜下做韧带缝合术。
4.后交叉韧带损伤
应在关节镜下早期缝合并修复。
韧带损伤病因
剧烈运动(30%)：
在剧烈运动，如进行学院体育竞赛、舞蹈、杂技等时，固然容易出现韧带损伤，但即使在日常生活中，车祸、高空跌下等意外，也会引起同类的损伤。
外力因素(35%)：
当出现某个方位的非生理性运动时，限制膝关节向该方位运动的韧带必然首当其冲。膝关节于屈曲位外旋外展又遭到来自外侧的暴力时，主要受损的是内侧关节囊韧带和内侧副韧带，严重时尚可涉及前交叉韧带和内侧半月板，此为最常见的损伤方式。膝关节处于伸直、内收、内旋位，来自前侧的暴力造成过伸时，常伤及外侧结构及后交叉韧带，严重者可造成腓总神经损伤，有时合并胫骨髁骨折。 屈膝位胫骨突然遭受暴力向后或向前错动时，则会引起后交叉韧带或前交叉韧带和内侧副韧带的断裂。膝关节的韧带损伤常见于足球、篮球、溜冰运动员、搬运工。
膝盖内侧副韧带损伤要做什么检查
检查
1.X线检查
在局麻下，伸直膝关节，按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。
2.磁共振
可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线。
3.关节镜检查
对诊断交叉韧带损伤十分重要。
4.特殊检查
(1)侧压试验(分离试验) 膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常外展活动度。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常的内收活动度。
(2)抽屉试验 前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。应与对侧做比较。
(3)轴移试验 阳性结果表示前交叉韧带断裂。
临床表现
本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处;外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。
大家应该对膝盖内侧副韧带损伤要做什么检查多一些了解，只有通过这些检查才能够更好的了解自己的病情，出现了这样的情况，除了及时的治疗外，还应该做好护理工作，争取尽早的康复。
膝关节交叉韧带损伤怎么办？
1. 交叉韧带损伤后保守治疗好，还是手术治疗好?
85%以上的前交叉韧带损伤患者是韧带完全撕裂，漂浮在关节腔内，韧带断裂后不具有自我愈合能力。随着时间的推移，残端疤痕化或者被吸收，并继发关节内其他结构的进一步损伤，所以前交叉韧带断裂后应当及时诊断，行关节镜微创手术重建。才有可能恢复膝关节稳定性和运动能力，避免并发症和残疾。保守治疗虽然短期内能够消肿，使疼痛减轻，但不能恢复膝关节稳定性，和预防并发症。关节镜下前交叉韧带重建术经过近50年的发展，已被证明是唯一有效、成熟的治疗膝关节前交叉韧带断裂的方法。患者总体满意率在90%左右(我科93.7%)，对于损伤时合并有半月板、关节软骨损伤的交叉韧带断裂患者，更应当及时手术治疗，否则没有交叉韧带保护的不稳的膝关节，必然使原有的半月板、软骨损伤加重，一些就诊较晚的患者后期不得不采取半月板切除、关节置换等手术挽救，而且疗效也不及一期治疗。
对于后交叉韧带损伤，单纯、低度的损伤可先采取保守治疗方法，3度以上损伤或者合并其他韧带、半月板损伤的患者可考虑关节镜手术治疗，对于保守治疗3-6个月以上，疗效不佳，膝关节仍有松动患者行关节镜下后交叉韧带重建术。
2. 膝关节交叉韧带损伤后有后遗症吗?
如前所述，膝关节交叉韧带损伤后如不及时治疗，会产生关节内其他结构的退变和损伤。据我国运动损伤研究所统计资料显示，膝关节前交叉韧带损伤后，内侧半月板损伤由急性期(3周内)的22.5%增至1年时43.9%，2年时62.8%，2年以上的79.2%。合并外侧半月板损伤的有53.5%。关节软骨1-2年时滑车和内外髁软骨损伤程度比1月时重。随着时间延长，不仅软骨损伤的部位逐渐增多，程度也逐渐加重。(资料详见北医三院运动医学研究所1999年《前交叉韧带断裂继发膝关节软骨损伤的临床研究》)。图示陈旧交叉韧带损伤后继发半月板及软骨损伤。
3. 什么是关节镜下微创前交叉韧带重建术?
是在关节镜辅助下微创小切口清理断裂的韧带残端，通过微创钻孔，引入并固定移植韧带来恢复膝关节稳定性的手术方式。同时可对关节内其他结构进行检查和修复。是治疗膝关节前交叉韧带断裂的唯一有效、成熟和经典的治疗方法。总体满意率在90%左右(我科93.7%)。
4. 前交叉韧带重建选择自体移植物好，还是异体移植物好?什么是人工人带?
关节镜下自体韧带重建与异体韧带重建前交叉韧带手术均是已经应用几十年的成熟的手术方式，手术方式略有区别，但统计总体疗效无太大差异，自体韧带重建优点在于费用较低，缺点在于需要切取自己部分正常的次要韧带(通常是膕绳肌腱)。手术时间稍长，创伤略大。异体韧带重建术优点在于创伤小，近期恢复快，避免牺牲自己正常韧带。缺点在手术费用略高(需要购买同种异体韧带);有极小的传播疾病风险，如HIV病毒传播风险率约为1/160万。极少部分患者存在免疫反应<1/100。我院患者中暂无应用异体移植物而失败的病例。
新一代人工韧带近年来在我国也有应用，时间尚短，短期报告显示近期效果良好，远期效果尚需要大样本病例观察。
5. 膝前交叉韧带重建术需要住院多长时间?术后恢复期需要多长时间?
我院关节镜下微创前交叉韧带重建术患者住院天数在3-7天左右，一般术后恢复到正常生活能力和从事非体力工作的时间在6周左右。恢复到体力工作、再次参加原有体育运动时间一般约为8-12个月左右。
膝关节韧带损伤的机理分类
解剖概要维系膝关节稳定的结构包括骨结构、肌和韧带组织，其中韧带结构为：①内侧副韧带：起于股骨内上髁止于胫骨内髁，分为深浅两层，浅层纤维为三角形，坚韧有力;深层与关节囊融合，部分与内侧半月板相连;②外侧副韧带：起于股骨外上髁，它伸向远侧呈腱性结构与股二头肌腱汇成联合腱止于腓骨头，在外侧副韧带和外侧半月板之间有滑囊相隔;③前交叉韧带：起于胫骨平台间隆凸前内侧及外侧半月板前角，止于股骨外髁内侧面后部，它可限制胫骨前移、膝关节过伸、内外旋转及内收和外展，其胫骨附着点比股骨附着点面积宽大，故股骨附着点损伤较多;④后交叉韧带：起自胫骨平台间隆凸后部平台后缘的关节面下方，止于股骨内髁外侧面后部，它可限制胫骨后移、膝过伸、内旋、外展和内收;⑤关节囊：关节囊的纤维层加强了关节的稳定性。
病因、病理与分类韧带损伤后，其制导稳定作用受到破坏，膝关节可出现不稳定。常见的损伤类型有：
1.屈曲、外展、外旋损伤主要造成前内侧旋转不稳定，是较常见的损伤。一般足和小腿着地固定，身体向对侧倾斜旋转或暴力来自膝或小腿前外侧，首先伤及内侧结构，然后是前交叉韧带和半月板，被称为膝关节损伤O’Donoghue三联征[图77-17(1)]。
2.前后移位损伤膝关节屈曲位胫骨近端受到来自前方的暴力，可造成PCL断裂[图77-17(2)]。
3.过伸损伤一般认为前交叉韧带先受到损伤，然后是后侧结构、后交叉韧带。主要造成后侧不稳定[图77-17(3)]。
4.屈曲、内收、内旋损伤主要伤及前交叉韧带、外侧副韧带和腘肌腱。
临床表现与诊断
1.病史和体检仔细询问膝关节损伤史十分重要，尽可能问清受伤机制，以判断不稳定类型。检查可发现膝关节肿胀、压痛、关节积液、功能丧失。常用的检查方法：
(1)侧方应力试验：包括膝关节0°位和30°位侧方应力试验，0°位侧方应力试验阳性提示前交叉韧带和内侧副韧带合并损伤。
(2)抽屉试验和Lachman试验：抽屉试验要求在旋转中立位、外旋15°和内旋30°三个体位上进行。Lachman试验是在屈膝10°～15°时作抽屉试验，比在90°位作抽屉试验阳性率高。
图77-17膝关节损伤的机制
(3)轴移试验(pivottest)：握住病人足踝，使小腿处于内旋位，膝外翻位，屈和伸膝关节，患膝在20°～30°范围内突然出现错动为阳性，提示前外侧旋转不稳定，前交叉韧带功能不全。
(4)旋转试验：双膝90°时被动内旋和外旋，再在45°和0°位检查，与对侧对比如有差异提示内侧副韧带、前、后交叉韧带损伤，可能有旋转不稳定。
2.影像学检查应仔细阅读X线平片，注意发现因韧带牵拉引起的撕脱骨折，并注意有无胫骨平台骨折。应力X线检查对韧带损伤和不稳定的诊断有价值。如膝关节0°位内翻和外翻应力下摄片，观察相应内或外侧间隙改变。膝关节90°位前后应力下摄片，观察胫骨的前后移位。膝关节在外旋过伸应力下斜位摄片，观察膝关节有无过伸后外间隙加大。
MRI检查须注意各层面显示的组织结构完整性，特别是异常信号。
3.关节镜检查有助于观察交叉韧带、半月板损伤，侧副韧带深面及关节囊韧带损伤，骨软骨骨折。
治疗目的是恢复韧带的正常力学功能，保持膝关节的稳定性。仅有少数韧带不完全断裂，没有急性期不稳定者可行非手术治疗外，其余均应采取手术治疗。有些韧带完全断裂，但未出现急性期不稳定者，仍须手术治疗。
1.内侧结构的修复修复损伤的内侧副韧带、关节囊，原位修复困难者可行替代成形术。注意并发损伤，术前应全面判断损伤情况，术中探查明确损伤病理，掌握修复程序，设计手术方法。陈旧性内侧副韧带损伤，存在膝关节不稳定者，可用半腱肌腱、股薄肌腱替代，或用鹅足腱移位术行动力重建。
2.外侧结构修复除外侧副韧带损伤外，应注意腘肌腱、股二头肌腱附着部、弓状韧带及交叉韧带损伤的修复。
3.前交叉韧带修复前交叉韧带损伤的病理类型有三种：①自髁间隆起撕脱带有骨块者，可用钢丝通过胫骨打通的隧道原位固定。②自股骨附着部撕脱者行端-端吻合有困难时，可通过附着部做骨隧道以尼龙线或钢丝行腱-骨固定。或使韧带上缝线不通过骨隧道，而是引向后方，绕过外髁顶部，固定于外髁厚韧的软组织上。③体部断裂者断端多不整齐，如行端-端吻合有困难，可反向通过附着部骨隧道作固定。
4.后交叉韧带修复后交叉韧带损伤病理类型及修复方法与前交叉韧带损伤类似。对于陈旧性损伤，有膝关节明显不稳定症状的病人，可施行动力性重建手术。
近来，在关节镜下重建交叉韧带技术日趋成熟，先将韧带残端清除，在定位导向器引导下开通两个骨隧道，在屈膝90°时使移植物穿过隧道，分别将两端固定于骨外。
对于陈旧韧带损伤，不稳定程度轻者，可通过活动锻炼，增强肌力，维护动力性稳定结构。不过远期效果难以满意，多需重建术。
韧带损伤需要到医院做哪些检查
1.X线检查
注意发现因韧带牵拉引起的撕脱骨折，并注意有无胫骨平台骨折。应力X线检查对韧带损伤和不稳定的诊断有价值。如膝关节0°位内翻或外翻应力下摄片，观察相应内或外侧间隙改变。
2.磁共振
注意各层面显示的组织结构完整性，特别是异常信号。
3.关节镜检查
有助于观察交叉韧带、半月板损伤、侧副韧带深面及关节囊韧带损伤，骨软骨骨折。
4.特殊检查
(1)侧压试验(分离试验) 膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常外展活动度。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常的内收活动度。
(2)抽屉试验 前移增加表示前交叉韧带断裂或松弛，后移增加表示后交叉韧带断裂或松弛。应与对侧做比较。
(3)轴移试验 阳性结果表示前交叉韧带断裂。
(4)旋转试验 双膝90°时被动内旋和外旋，再在45°和0°位检查，与对侧对比如有差异提示内侧副韧带、前、后交叉韧带损伤，可能有旋转不稳定。
膝关节前后交叉韧带损伤怎么办
膝关节前、后交叉韧带损伤该如何治疗?膝关节韧带损伤是比较常见的疾病，治疗方法也较多，但疗效不一。膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠得是韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要。
膝关节前、后交叉韧带损伤治疗方法是什么?专家介绍说前、后交叉韧带损伤治疗膝交叉韧带损伤以不全撕裂为常见，可先抽尽积血，然后用长腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型时，在石膏管型即将硬化成型之前，对前韧带损伤的病人，应将胫骨向后推，对后交叉韧带损伤的病人，应将胫骨向前拉。鼓励病人尽早进行股四头肌功能锻炼。
若为完全撕裂的病人，则宜手术修补，重建韧带。对前交叉韧带损伤，凡不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合，目前主张在关节镜下做韧带缝合术。对后交叉韧带损伤，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。术后用长腿石膏托固定膝部于20°位4周。
应当注意的是，本病多与半月板损伤、膝内外侧副韧带损伤合并存在，应对病人做周详检查，处理时要全面考虑病情，以求治疗完全。
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如何保护我们的膝关节
膝关节伤病的发生有的与发育异常有关系，有的与运动或者康复保健不当有关。在不同的年龄阶段，有相应的发病种类和发病特点。因此膝关节伤病的预防需要认识到这些特点，从而有针对性的进行。
1青少年膝关节伤病的特点和防护措施
青少年的关节软骨、韧带、半月板都处于最佳状态，膝关节伤病主要与运动不当有关。其中最常发的是前交叉韧带损伤。相对于职业运动员来讲，一般体育爱好者前交叉韧带损伤的发生率反而高。这主要是因为一般体育爱好者热身程度不够和不会自我保护引起。人的膝关节的稳定性取决于韧带的完整性和肌肉的协调性。热身不够，在需要肌肉和韧带对膝关节进行协同保护时，肌肉反应不到位，未能及时提供保护，会使前交叉韧带承受过度应力而造成损伤。
另外，一般体育爱好者无前交叉韧带保护意识，不了解保护技巧也是前交叉韧带损伤的主要原因。前交叉韧带损伤最容易出现在起跳落地和急转身时，这时足部先着地相对固定，但是上身还在继续转动，造成的负荷会超出前交叉韧带的承受能力。尽管前交叉韧带损伤有其不可避免性，但也有研究表明，一些有意识的训练有助于降低前交叉韧带损伤的发生率。这些训练主要包括正确的跳起着地技巧(特别是前脚掌、屈膝、屈髋的软着地技巧)、本体感觉功能和神经肌肉方面的训练、起跳着地和下蹲时避免关节极度外翻的训练等。
喜欢运动是青少年的天性，但是有一些先天性或者发育性异常却决定了一些人不适合某些运动。比如膝盖骨不稳定的患者不适合需要半蹲发力的运动，半月板盘状畸形的患者不适合长时间负重运动。先天性韧带松弛的患者不适宜从事需要急停、急转动作的运动。所以对于喜欢运动的青少年来讲，很有必要到医生那里做做检查和咨询，以了解自己膝关节各主要结构的特点，对适宜和不适宜做的运动或者动作做到心中有数。
2中年人膝关节伤病的特点和防护措施
人到中年，往往觉悟到休闲运动的重要性，会有意识地做一些健身运动。但是，临床上经常碰到不运动还好，一运动膝关节反而疼痛的患者;也经常遇到深蹲训练造成内侧半月板损伤，练习马步蹲裆造成髌骨软骨损伤，一过性过度运动引起滑膜炎症的患者。这与中年人关节的结构状态和相对地过度的使用有关。中年人关节软骨和半月板都有一定程度的退变。交叉韧带不但有退变，还会受到邻近部位增生骨赘的磨擦，强度下降。不适当的训练，即便是休闲运动也可能事与愿违，造成损伤。
韧带损伤的检查
1.X线检查
注意发现因韧带牵拉引起的撕脱骨折，并注意有无胫骨平台骨折。应力X线检查对韧带损伤和不稳定的诊断有价值。如膝关节0°位内翻或外翻应力下摄片，观察相应内或外侧间隙改变。
2.磁共振
注意各层面显示的组织结构完整性，特别是异常信号。
3.关节镜检查
有助于观察交叉韧带、半月板损伤、侧副韧带深面及关节囊韧带损伤，骨软骨骨折。
4.特殊检查
(1)侧压试验(分离试验)膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常外展活动度。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂，则有异常的内收活动度。
(2)抽屉试验前移增加表示前交叉韧带断裂或松弛，后移增加表示后交叉韧带断裂或松弛。应与对侧做比较。
(3)轴移试验阳性结果表示前交叉韧带断裂。
(4)旋转试验双膝90°时被动内旋和外旋，再在45°和0°位检查，与对侧对比如有差异提示内侧副韧带、前、后交叉韧带损伤，可能有旋转不稳定。
膝关节外伤后无力警惕交叉韧带断裂
膝关节的稳定需要内部强韧的十字交叉韧带的完好。其深藏在膝关节内部，看不见、摸不到。一旦某一根断裂，就会出现膝关节不稳，有时并不是很典型，伤后休息一段时间关节消肿了，疼痛也不严重，往往会被人忽视。但突出表现是上楼或下楼患腿吃不住力，上楼时需要扶墙或是身体斜着走。跑步时患腿不敢突然发力，跑起来患腿不敢急停，出现膝关节运动恐惧感。
小柳就是这个问题，经查体，右膝关节后抽屉试验阳性，膝关节后向不稳定，右膝上大腿直径较对侧短37.5px，核磁共振检查示右膝后交叉韧带损伤。安排入院后，行膝关节镜检查证实右膝后交叉韧带断裂，仅残留不足1/4纤维，弹力差，无法行使后交叉韧带功能，予以微创后交叉韧带重建术。术后支具保护，3月后恢复正常日常生活，从此再没有不敢上下楼的恐惧感。
无独有偶，李先生，35岁，IT精英，5年前曾从楼梯上摔下，遗有左膝无力，今年再次扭伤，左膝肿痛、活动受限。入院后关节镜检查发现左膝前交叉韧带已经被吸收，胫骨止点已完全消失。核磁共振检查(MRI)前交叉韧带显示不清，如图中箭头所示。采用关节镜下微创前交叉韧带重建术治疗，3月后恢复正常工作，膝关节不稳的现象消失。
反复有膝关节交叉韧带损伤的年轻患者来就医提醒着我可能需要对此科普一下。年轻人，膝关节扭伤或摔伤后如果长期无力，不能快速跑步，上下楼膝部恐惧感，要警惕可能膝关节内部韧带损伤，需要及时治疗以避免肌肉萎缩和进一步的膝关节退变导致生活质量的下降。这时您寻求专业医生的帮助已是必须。