心包积液诊断鉴别
心包积液诊断鉴别
诊断
临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大，再经UCG和全身系统检查，以及病因学检查，排除特异性病变如结核性心包炎，风湿性心包炎等之后可诊断本病。
鉴别诊断
需与特异性病变如结核性心包炎，风湿性心包炎等病鉴别。
1、结核性心包炎
常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难，心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿，腹水等，体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等，部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状，诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史，心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高，OT试验也仅60%患者为中等度阳性或强阳性，心包积液培养需4~6周，心包活检较难实施，近来开展的PCR检查可提高诊断阳性率，超声心动图检查是非特异性的，但能确定心包积液的量，心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效，X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电压和T波倒置，部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断，近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。
2、风湿性心包炎
是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年，风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅15%的风湿性心包炎(rheumatic pericarditis)病例被确诊，病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性，心包腔内可有大量浆液渗出(心包积液)，叩诊心界向左，右扩大，听诊时心音遥远，X线检查，心脏呈梨形，当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛心(cor villosum)，恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏，壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成缩窄性心包炎(consrictive pericarditis)。
老年人恶性心包积液应该做哪些检查
心包穿刺与心包积液检查：有些情况需要确定心包积液的性质。在抗癌放射治疗中，需决定为心包肿瘤病变引起积液，还是放射治疗后现象。在原发肿瘤未确定性质时，积液细胞学检查很重要。在细菌性感染时，需检查是否为渗出液，并作细菌培养及药物敏感试验。有的情况不一定需要分析心包液体，不应考虑心包穿刺，诊断性心包穿刺意义不大，如非特异性心包炎有小量积液时。心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液。
1.一般检查
(1)胸部X线检查：对诊断帮助很大，常可见心影、纵隔或肺门异常，并提示或证实恶性心包积液的存在。但积液《250ml时，胸片常难于发现异常，有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓;积液量≥300ml时，心影呈普遍性尤其向两侧增大，腔静脉明显，心膈角呈锐角;大量积液时，其心影呈烧瓶状或梨形。短期内胸片复查，如发现心影增大，且无肺部充血征，则心包积液的诊断可以肯定。如病情允许胸部透视或记波摄影，若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象。心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度，对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。CT或MRI检查均为最灵敏检查，不仅可发现其他检查难于明确的心包积液，还可发现转移灶部位。
(2)心电图：恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速、期前收缩以及心电交替。心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生，为预后不良的征象。交替脉常发生于心肌损伤，而罕见于有交替心电的心包填塞症。当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时，心电交替即可消失。
(3)超声波检查：超声心动描记术为最简便、最有价值的检查方法。二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据，罕见假阳性;如不是心包积液，则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致。二维超声显示：①心包壁层及心外膜层增厚(》3mm)，回声明显增强;②两层间有较低或强弱不等的回声。有这两点，即可明确心包积液的存在。
2.特殊性检查 诊断性心包穿刺术。恶性心包积液常为渗出性或血性，血性心包积液送检细胞阳性率较高，尤其肺癌病人可达80%～90%，但阴性并不能排除恶性心包积液。心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤，较其他对比剂如空气、氧或造影剂(可使积液增多和发生心包粘连)更安全。但心包穿刺术的危险性不容忽视，可并发冠状动脉、心房、心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血、室性心动过速、室颤、虚脱、气胸和(或)胸腔感染，甚至张力性气胸，但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关。
穿刺点通常选在剑突与左肋缘间，针尖向左肩方向，针尖斜面向上，或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜，针尖向第4胸椎，针尖斜面向胸骨中线。由二维超声导向穿刺则更为安全。穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管，或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针，退出穿刺针后抽液，以免针尖损伤心脏，这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生。
心包疾病的预防措施
一、预防心包积液的措施：
心包积液多为慢性的心包积液，因为需要长期的自我保健，才能预防做到早预防。心包积液的是长久性的一种习惯积累起来的而引发的疾病。所以养成好的习惯很重要。
1.养成良好的生活习惯，不抽烟。
2.保持良好的心态，稳定的情绪，拥有健康的饮食习惯，平时多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力。
3.必须在重油烟处工作的人，尽量保护好自己，比如戴上口罩，定时出去呼吸一些新鲜空气，每年起码做一次检查等。
4.远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。
二、出现下列信号时，要谨防心包积液
心包积液分析能够建立病毒性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者，应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)，甲胎蛋白(AFP),糖链抗原CA125、CA72-4、CA15-3、CA19-9、CD-30、 CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者，应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶(ADA)、γ干扰素与结核的PCR检查。
CEA增高，ADA(腺苷脱氨酶)降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。此外，较高水平的ADA对心包缩窄有预测价值。但是，必须认识到对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似(75%vs83%)，但前者特异性更高(100%vs78%)。对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。
亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析(>1015)、蛋白含量(>3.0g/dL;心包积液/血清比值>0.5)、LDH(>200mg/dL;血清/心包积液>0.6)、葡萄糖(渗出液vs漏出液：77.9±41.9vs96.1±50.7mg/dL)可以鉴别渗出液与漏出液，但是，并不具有直接诊断价值。
化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿;单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退;类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高(99%)，但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。
心包积液的发病有哪些信号
通过医学研究表明，当出现以下这些信号时，我们就要注意是否是出现了心包积液疾病了。首先是心包积液分析能够建立病毒性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑是有心包积液体征的患者，应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原CEA、甲胎蛋白AFP、糖链抗原CA125、CA72-4、CA15-3、CA19-9、CD-30、CD-25等等。对怀疑结核性心包炎的患者，应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶ADA、γ干扰素与结核的PCR检查。
另外，有医学研究表明，CEA增高和ADA腺苷脱氨酶降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液两种疾病。此外，较高水平的ADA对心包缩窄有预测价值。但是，必须认识到对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似百分之七十五VS百分之八十三，但前者特异性更高百分之百VS百分之七十八。对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养三次。
再者，亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析大于1015、蛋白含量大于3.0g/dL;心包积液跟血清比值大于0.5、LDH大于200mg/dL;血清跟心包积液比值大于0.6、葡萄糖渗出液VS漏出液为77.9±41.9vs96.1±50.7mg/dL可以鉴别渗出液与漏出液，但是，并不具有直接诊断心包积液疾病的价值。
心包积液如何鉴别诊断
1、结核性心包炎
常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难。心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等。部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状。诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史。心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高，OT试验也仅60%患者为中等度阳性或强阳性。心包积液培养需4~6周，心包活检较难实施。近来开展的PCR检查可提高诊断阳性率。超声心动图检查是非特异性的，但能确定心包积液的量、心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效。X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电压和T波倒置。部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断。近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。
2、风湿性心包炎
是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年，风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅15%的风湿性心包炎 (rheumatic pericarditis)病例被确诊。病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性。心包腔内可有大量浆液渗出(心包积液)。叩诊心界向左、右扩大，听诊时心音遥远，X线检查，心脏呈梨形。当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛心(cor villosum)。恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏、壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成缩窄性心包炎(consrictive pericarditis)。
心包积液的临床表现
本病病人以女性多见，发病年龄以更年期为多，病人常能参加日常工作而无自觉不适，出现症状时多表现为气短，胸痛，有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状，又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失，本病有不少是在例行体检时被发现，易被误诊为心脏扩大，由于几乎不存在急性心包炎的病史，因而往往无法确定本病发生的时间。
本病具有良好的血流动力学耐受性，由于心包积液是逐渐增加，心包容量对积液的增长已有一定的适应，这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加，表现为非限制性心包积液，因此心包堵塞很少或几乎不发生，只有当心包积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下积液 的增加，表现为限制性的心包积液，才有可能出现心包堵塞，曾有过心包积液自行消失的报告，但由于这可能与病因治疗有关，因而对慢性特发性心包积液时是否会有积液自行消失仍不能确定。
对心包积液临床表现，大家得积极把握，正确认识和诊断心包积液临床表现，才能够帮助大家得出积极的确诊和治疗，通常心包积液临床表现有很多，如下便是专家的分析。
心包积液临床表现：
(一)心包摩擦
是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时，互相摩擦而产生，摩擦音常出现于胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感。通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。
(二)心包积液
心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可以出现很多症状。
本病尚缺乏精确而统一的定义，一般以符合下列特征者归入本病：
①存在大量的心包积液，并已由UCG证实;
②心包积液量在观察期基本保持稳定;
③心包积液持续存在至少3个月以上;
④病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关;
⑤系统的病因学检查为阴性，本病有时被称为“慢性渗出性心包炎”，“慢性特发性心包炎”，但由于在大多数情况下病人不具有心包炎的表现，因而这些命名逐渐避免使用，本病在心包疾病中的发生率约为2%～3.5%。
小儿结核性心包炎诊断鉴别
诊断标准
早期诊断甚为重要，凡患者有不明原因发热，大量心包积液，尤其是血性渗液应首先想到结核性心包炎，值得注意的是，结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生，对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难，因为心包渗液中细菌生长率很低，不易被染色或显微镜查到，而且获得抗酸杆菌培养费时长，阳性率也低，如果在疾病的早期阶段，能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌，可以确定诊断，应该强调，受活检取材部位的局限性，阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外，若在肉芽肿或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌，不能做出结核性心包炎的肯定诊断，因为这些物质也可能在慢性风湿性或类肉瘤性心包病变中见到，对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行心包穿刺术，对病人的痰和胃吸出物标本应检查结核菌，在下列情况下可实行外科心包活检：
①缓解心脏压塞
②住院3周以上病因诊断未明，或盲目抗结核治疗5周以上仍有发热和心包积液者，在不知原因的急性心包炎病人，实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验，也应指出，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎，因为在结核病患者中，约30%可无反应而表现为阴性，心包积液的腺苷脱氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于结核性心包炎诊断，因此，在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的，但需仔细鉴别，一方面不应忽视病症严重的结核病人，另一方面亦不要把非结核积液病人置于长期多种抗结核药物治疗中去。
鉴别诊断
在心前区听得心包摩擦音，则心包炎的诊断即可确立，在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛，呼吸困难，心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑为心包炎伴有渗液的可能，渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难，颈静脉扩张而伴有奇脉，心尖搏动微弱，心音弱，无瓣膜杂音，有舒张早期额外音，X线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失，搏动微弱;心电图示低电压，ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断，进一步可作超声波检查，放射性核素检查和磁共振显像等，心包穿刺和心包活检则有助于确诊，非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸，咳嗽或体位改变而明显加剧，早期出现心包摩擦音，以及血清谷草转移酶，乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常，心电图无异常Q波;后者发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出现于起病后3～4天，心电图有异常Q波，弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的心律失常和传导阻滞，如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被误诊为急腹症，详细的病史询问和体格检查可以避免误诊，不同病因的心包炎临床表现有所不同，治疗亦不同，因此，急性心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因，为治疗提供方向，4种常见的急性心包炎的鉴别诊断。
鞘膜积液诊断鉴别
诊断
根据临床表现、检查等可以诊断。
鉴别诊断
鞘膜积液主要与腹股沟斜疝和睾丸肿瘤鉴别。
交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的形成和解剖关系是一样的，惟因疝囊内容物不同而诊断各异，病人站立时如见包块沿腹股沟管迅速突出，有时可见肠型或有肠鸣，则为疝，检查时其中可触及肠管，外环处精索粗大，交通性鞘膜积液则阴囊逐渐增大，腹股沟管无明显包块突出，精索不粗大，做透光试验时，要注意婴儿的肠管菲薄，虽然是疝，其透光仍为阳性，要致细致检查，不可贸然进行穿刺，以免误伤肠管，鉴别是否精索鞘膜积液应检查包块上端的精索是否粗大，若粗大则包块与腹腔相连，则为疝，不粗则可能为鞘膜积液，睾丸鞘膜积液时，包块占有一侧阴囊的全部，不能再摸到睾丸，而疝除疝内容物外尚可摸到睾丸。
睾丸肿瘤的特点是重而硬，可以有少量的鞘膜积液，B超检查可见肿块为实质性，在检查时，除体会包块重硬外，若在包块之后外方摸到副睾，则为肿瘤，若无副睾则可能是睾丸鞘膜积液，透光试验肿瘤为阴性，但厚壁的鞘膜积液也可以不透光，可进行穿刺以明确诊断。
鞘膜积液的诊断鉴别
鞘膜积液诊断鉴别
诊断
根据临床表现、检查等可以诊断。
鉴别诊断
鞘膜积液主要与腹股沟斜疝和睾丸肿瘤鉴别。
交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的形成和解剖关系是一样的，惟因疝囊内容物不同而诊断各异，病人站立时如见包块沿腹股沟管迅速突出，有时可见肠型或有肠鸣，则为疝，检查时其中可触及肠管，外环处精索粗大，交通性鞘膜积液则阴囊逐渐增大，腹股沟管无明显包块突出，精索不粗大，做透光试验时，要注意婴儿的肠管菲薄，虽然是疝，其透光仍为阳性，要致细致检查，不可贸然进行穿刺，以免误伤肠管，鉴别是否精索鞘膜积液应检查包块上端的精索是否粗大，若粗大则包块与腹腔相连，则为疝，不粗则可能为鞘膜积液，睾丸鞘膜积液时，包块占有一侧阴囊的全部，不能再摸到睾丸，而疝除疝内容物外尚可摸到睾丸。
睾丸肿瘤的特点是重而硬，可以有少量的鞘膜积液，B超检查可见肿块为实质性，在检查时，除体会包块重硬外，若在包块之后外方摸到副睾，则为肿瘤，若无副睾则可能是睾丸鞘膜积液，透光试验肿瘤为阴性，但厚壁的鞘膜积液也可以不透光，可进行穿刺以明确诊断。
心包积液如何鉴别诊断
需与特异性病变如结核性心包炎、风湿性心包炎等病鉴别。
1、结核性心包炎
常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难。心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等。部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状。诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史。心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高，OT试验也仅60%患者为中等度阳性或强阳性。心包积液培养需4~6周，心包活检较难实施。近来开展的PCR检查可提高诊断阳性率。超声心动图检查是非特异性的，但能确定心包积液的量、心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效。X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电压和T波倒置。部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断。近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。
2、风湿性心包炎
是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年，风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅15%的风湿性心包炎 (rheumatic pericarditis)病例被确诊。病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性。心包腔内可有大量浆液渗出(心包积液)。叩诊心界向左、右扩大，听诊时心音遥远，X线检查，心脏呈梨形。当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛心(cor villosum)。恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏、壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成缩窄性心包炎(consrictive pericarditis)。