黄斑前膜治疗

黄斑前膜治疗

黄斑前膜为玻璃体视网膜交界部疾病。多为老年人患病，亦可视为老年退行性疾病，有些则为眼内炎症或其它血管性疾病所致，有些是手术创伤反应的结果，有些由大面积视网膜激光治疗的热效应引起。黄斑前膜会产生视力下降、视物变形等主觉症状，一般患者视力下降程度不甚严重时，对手术产生畏惧。但不知黄斑前膜极有可能导致黄斑裂孔，将严重摧毁中心视力。同时延误治疗会导致视力部分永久丧失。

1.手术治疗

手术适应证及手术时机：黄斑前膜的手术治疗并无统一标准。手术与否取决于患者症状、视力下降程度、视力要求、是否伴随眼部其他疾病、年龄以及对侧眼情况等。

以下几种情况可考虑手术。

(1)视力在0.3或以下，不伴随永久性黄斑损害。

(2)视力0.4以上，但有严重的复视、视物变形等症状(要求更好的视力效果的患者，可由熟练的术者尝试手术)。

(3)视力较好，但荧光造影显示已有荧光素渗漏或黄斑部水肿。

(4)视网膜脱离术后的黄斑前膜应待其稳定，无活动性收缩后方可手术。

一旦发现黄斑前膜，未决定是否手术，必须定期观察。一般以三月为宜。黄斑前膜患者发生视力下降、视物变形即应手术。手术后视力恢复期颇长，一般需要六月。视力增加幅度为术前视力与1.0之间，术前视力愈好，术后视力愈佳。

黄斑前膜西医治疗

一、手术治疗

主要行玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术。手术适应证及手术时机：黄斑前膜的手术治疗并无统一标准。手术与否取决于患者症状、视力下降程度、视力要求、是否伴随眼部其他疾病、年龄以及对侧眼情况等。

以下几种情况可考虑手术：

1、视力在0.3或以下，不伴随永久性黄斑损害。

2、视力0.4以上，但有严重的复视、视物变形等症状(要求更好的视力效果的患者，可由熟练的术者尝试手术)。

3、视力较好，但荧光造影显示已有荧光素渗漏或黄斑部水肿。

4、视网膜脱离术后的黄斑前膜应待其稳定，无活动性收缩后方可手术。

黄斑前膜中医治疗

中医“视清光明疗法[4]”对治疗黄斑前膜患者，在临床诊治上效果显著。因为它融入了中医几千年医道之精华，从疾病的病因病机出发，调节脏腑、疏通经络、补益气血，辩证治疗，既要让患者达到"治已病"的效果，还要实现"治未病"的目的。针对每位患者的体质特征和症状差异，因人而宜，因证而异的选取不同穴位、方剂，制定不同治疗方案。

主要包含以下三个过程：

第一阶段：修复期(初步控制眼部黄斑前膜病情，让患者的黄斑前膜症状基本得到有效控制，并达到逐渐好转的目的)。

第二阶段：恢复期(恢复初期：眼部能力增强，临床症状消失。恢复中期：渗透激活修复，产生修复受损细胞的关键物质。恢复后期：使受损部位慢慢恢复活力，逐渐恢复健康)。

第三阶段：巩固期(通过进一步巩固治疗，让患者黄斑前膜临床症状全部消失，使眼部功能恢复到正常状态)。

视力忽然下降是怎么回事

哈尔滨刘女士问：我表哥上周去做体检，发现右眼视力下降的很厉害，去年还有0.8，今年就只有0.25了，左眼没事儿，请问这是什么问题?

刘庆淮主任答：首先，要看有无外伤史，并建议您表哥去查视力、验光。看视力能否通过配镜有所提高。屈光不正、老花眼是引起中年人视力下降最常见的原因。

如果单眼视力下降的同时，病人看东西大小还发生变化、直的看成弯的、颜色偏暗或偏黄或是眼前有闪光感和固定的黑影等，那就可能是视网膜出问题了。在视网膜上有一块叫做黄斑的特殊部位，它负责我们的“中心视力”，保证我们视物的精确性。中老年朋友中常见的如视网膜静脉阻、老年性黄斑变性、视网膜脱离、黄斑裂孔和黄斑前膜等常常会出现上述现象，并引起病人视力下降。早发现早治疗能让视力的损伤减到最小。如果出现单眼视力下降，还可考虑一些全身性疾病，如可查查血压、血脂、血液黏稠度等血液流变学指标，还要注意颈部、脑部及眼部血管有无斑块、狭窄、流速异常等。

黄斑前膜的检查

1、FFA检查 FFA能清晰地显示黄斑区毛细血管拱环的形态，病变小血管的变形、扭曲现象，以及来自病变区域的异常强荧光、荧光遮蔽或点状、不规则状的荧光渗漏。

在黄斑前膜早期，眼底表现仅有玻璃纸或丝绸样反光，尚未出现视网膜被牵引造成的改变，这时荧光血管造影一般无明显异常改变。有时能发现RPE损害造成的透见荧光。

随着疾病的发展，黄斑区视网膜被牵引而出现一系列的病理生理改变，荧光血管造影表现主要有：

(1)黄斑区的小血管受黄斑前膜的牵拉，迂曲蛇行或变直。黄斑拱环变小、变形或移位。根据血管被牵拉的程度，Maguire等将黄斑前膜的眼底荧光血管造影表现分为4级，所代表受影响血管范围分别为1个象限、2个象限、3个象限和4个象限。视网膜大血管很少有异常表现。

(2)在进行性发展的黄斑前膜中，由于膜的牵拉使血管屏障受损，出现染料渗漏，有时还可见膜染色。

(3)有黄斑囊样水肿者呈星形或花瓣状渗漏。由于黄斑区被牵引，黄斑囊样水肿多不典型，呈不规则的荧光积存。

(4)如果黄斑前膜较厚，可表现为不同程度的荧光遮蔽。极少数情况下，局部视网膜浅层伴随微小出血斑，也表现为荧光遮蔽。

黄斑前膜的病因

黄斑前膜发病原因不详。

膜的本质是由来自于视网膜的细胞及其各种衍生物或代谢产物所构成。根据临床和细胞学研究，原发性黄斑前膜的形成主要与玻璃体后脱离和来自视网膜的细胞向黄斑区迁移积聚有关，这些细胞能形成具有收缩能力的纤维膜。

(1)玻璃体后脱离：临床所见原发性黄斑前膜绝大多数(80%～95%)发生于玻璃体后脱离之后，此符合老年性玻璃体变化的规律，故多见于老年人。在玻璃体后脱离的过程中，由于玻璃体对视网膜的牵引作用，拉松了视网膜内界膜，刺激了视网膜表面的星状细胞，使之能透过

受损的内界膜向视网膜内表面迁移;另一方面，视网膜表面由于失去玻璃体附着后，有利于视网膜表面细胞增殖并向黄斑区迁移。再者玻璃体后脱离后，残留于黄斑部表面的薄层玻璃体后皮质及其中的玻璃体细胞，促使视网膜表面细胞向黄斑部迁移和滞留。

(2)细胞迁移：用免疫组化及电子显微镜的检查方法，对黄斑前膜的细胞及细胞外成分作了分析研究。在原发性黄斑前膜中的主要细胞成分是Müller细胞，它们可穿越完整的内界膜。其次是色素上皮细胞，可能具有穿越无孔视网膜的能力，或通过周边部细微裂孔向视网膜内表面迁移。另一些细胞包括成纤维细胞、肌原纤维母细胞、神经胶质细胞、透明细胞、周细胞和巨噬细胞，这些细胞可能来自视网膜血循环，有的属于玻璃体内自身的细胞成分。细胞外基质(如fibronectine、vitronectine和thrombospondine 等)来自血-视网膜屏障破损处的血浆，或由迁移至视网膜表面的色素上皮合成。视网膜前细胞通过这些物质相互连接并形成纤维性膜组织，其中的肌原纤维母细胞的收缩可引起膜的收缩，从而牵引视网膜，引起一系列病理改变和临床症状，黄斑前膜治不好有致盲危险

贫血也会导致眼底出血吗

数据显示，近年来儿童患之再生障碍性贫血的几率越来越高，再生障碍性贫血是一种多因素导致的骨髓衰竭、全血细胞减少的恶性疾病。此病可以分为好几个类型，其中急性型通常以出血发病。

小强今年24岁，96年得时候患上了再生障碍性贫血，导致眼底大量出血，但是为了控制原发疾病，就只控制住了眼底出血的情况，没有过多的关注眼睛。到97年下半年的时候，小强的再生障碍性贫血已经得到了缓解。随后就继续上学读书，在读书的过程中，只是觉得视力有所下降，，后来佩戴眼镜。到2002年5月，经过西医检查，说时间太久，基本没有什么有效的治疗办法，后来去看过一次中医，吃了一些药物，但是似乎没有什么改变，因此就放弃了治疗(当时定性的是黄斑变性)，直到上大学时才感觉右眼的上脸眼开始下垂，视力也一直都是这样，没有很大变化，直到工作后，由于熬夜的情况，使右眼有些肿胀，于是去医院检查。结果是诊断出左眼为黄斑前膜，右眼为白内障黄斑变性。现在左眼(带眼镜)矫正后1.0右眼几乎没有，只有光感。

再生障碍性贫血可的并发症有好多，急性型可导致眼底出血。

黄斑前膜有哪些典型症状

黄斑前膜的常见症状有视力下降、视物变小、视物变形和单眼复视。疾病早期可无症状。当黄斑前膜影响到黄斑中心凹时可出现视力改变，通常为轻度或中度下降，很少低于0.1。当出现黄斑部水肿皱褶时，可引起明显的视力下降或视物变形，Amsler方格表可查出视物变形。当发生玻璃体完全后脱离、黄斑前膜与视网膜分离时，症状可以自行缓解，视力恢复，但这种情况比较少见。

视功能受影响的原因包括以下几个方面：①混浊的黄斑前膜遮挡中心凹;②黄斑区视网膜受到牵引而变形;③黄斑部水肿;④由于黄斑前膜的牵引导致局部视网膜缺血。症状的严重程度与黄斑前膜的类型相关，如果黄斑前膜比较薄，95%的患眼可以维持0.1以上的视力，通常在0.4左右。

黄斑前膜的症状体征

1、症状

黄斑前膜的常见症状有视力下降、视物变小、视物变形和单眼复视。疾病早期可无症状。当黄斑前膜影响到黄斑中心凹时可出现视力改变，通常为轻度或中度下降，很少低于0.1。当出现黄斑部水肿皱褶时，可引起明显的视力下降或视物变形，Amsler方格表可查出视物变形。当发生玻璃体完全后脱离、黄斑前膜与视网膜分离时，症状可以自行缓解，视力恢复，但这种情况比较少见。

视功能受影响的原因包括以下几个方面：①混浊的黄斑前膜遮挡中心凹;②黄斑区视网膜受到牵引而变形;③黄斑部水肿;④由于黄斑前膜的牵引导致局部视网膜缺血。症状的严重程度与黄斑前膜的类型相关，如果黄斑前膜比较薄，95%的患眼可以维持0.1以上的视力，通常在0.4左右。

2、体征

黄斑前膜的眼部改变主要在眼底黄斑部。多数病例伴有玻璃体完全性或不完全性后脱离。此外，黄斑前膜多发生于老龄人群，常有不同程度的晶状体混浊或晶状体核硬化。

在疾病早期，黄斑前膜为一层透明的膜组织，附着在视网膜表面，表现为后极部一些区域呈丝绸状、闪烁或漂移的视网膜光反射。下方局部视网膜略水肿、变厚，有时用裂隙光斜照可见到视网膜表面大血管在视网膜色素上皮层上的投影。此时，黄斑中心凹一般未受侵犯，多不影响视力。

当黄斑前膜组织增厚、收缩时，可牵引视网膜使其表面形成皱褶。这些皱褶形状不一，可以表现为纤细的线状条纹，由1个或多个中心放射状散开;也可以表现为不规则排列的宽带状条纹。增厚的黄斑前膜逐渐由早期的半透明状变为不透明或灰白色，呈团状或条带状爬行于视网膜表面。有时可见这些条带离开视网膜，悬浮于玻璃体后间隙内，或呈桥状黏着在远处的视网膜表面。

视网膜受到牵引后，可见视盘颞侧血管弓的小血管变形、扭曲，甚至血管弓向心性收缩，黄斑无血管区面积减小。晚期，视网膜大静脉可变暗、扩张或变形。有时黄斑区视网膜还可见细小的棉絮斑、出血斑或微动脉瘤。如果黄斑前膜偏中心，其牵引将导致黄斑区移位。如果增厚的黄斑前膜不完整，可形成假性黄斑裂孔(pseudohole)，缺损的部位呈暗红色外观。

多数黄斑前膜都局限在视盘和血管弓范围内，极少数病例可超越血管弓，甚至达赤道部。根据眼底改变及眼底血管造影可以明确诊断。

如何治疗黄斑病效果好

1、监测健眼。

2、激光光凝治疗，如慢性黄斑水肿、新生血管及荧光渗漏病灶。

3、手术治疗，玻璃体手术的适应证包括影响视力的黄斑前膜、黄斑下出血及新生血管膜、特发性老年性黄斑裂孔Ⅱ期病变、有玻璃体牵拉的慢性黄斑水肿等。

4、借助助视器生活。

5、药物辅助治疗，服用维生素E、维生素C;有炎症者用皮质类固醇。

黄斑裂孔：视力下降。高度近视眼的黄斑裂孔，发生视网膜脱离的很大，需行视网膜脱离复位或玻璃体。

黄斑视网膜前膜：膜的收缩可使黄斑发生皱褶、变形，黄斑水肿，引起视力下降和视物变形。在ERM较厚并遮挡凹，视力下降或变形时，可采用玻璃体剥除前膜。

黄斑前膜预防

了解导致黄斑前膜的原因。有效的预防这一疾病还要对它的发病原因有一定的了解，可以做到远离这些原因，就可以降低黄斑前膜的发生。

1、视网膜光凝;

2、视网膜脱离;

3、眼球外伤;

4、视网膜血管疾病，如视网膜静脉阻塞、增生性糖尿病性;

5、及时治疗眼部炎症性疾病。

无眼底疾病也可发生，老年性与视网膜缺血和玻璃体后脱离有关。青年人特发性与原始玻璃体残留、增生及粘连有关。

黄斑裂孔容易与哪些疾病混淆

1. 病因鉴别：需除外特发性黄斑裂孔以外的致病原因，如外伤、炎症、高度近视、囊样黄斑水肿、眼底血管病、变性类疾病、日蚀性视网膜病变等导致的继发性黄斑水肿。

2. 形态鉴别：应与另外2种玻璃体牵引性黄斑病变鉴别。

(1)特发性黄斑前膜：有时合并黄斑裂孔，眼底及OCT检查均可明确诊断。

(2)玻璃体黄斑牵引综合征：常导致黄斑牵引变形、黄斑水肿，有时与黄斑裂孔同时存在。OCT检查可确诊。

(3)板层黄斑裂孔：OCT检查可明确黄斑裂孔是否为全层或板层。

(4)黄斑裂孔性视网膜脱离：常发生于高度近视，特发性黄斑裂孔常在黄斑裂孔周围出现孔源翘起的浅脱离晕，但极少发生真正意义的视网膜脱离。

黄斑裂孔的治疗

1.黄斑孔的手术治疗

以前是一个禁区,只有在有较大范围的周围视网膜脱离时才考虑。近年来由于对黄斑孔发病机理的研究认识到黄斑孔的形成与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引密切相关。因此广泛开展了用玻璃体切割的方法切除中心凹前的玻璃体皮质治疗黄斑孔。手术目的为缓解玻璃体黄斑牵拉，对I 期患者，切除玻璃体特别是去除黄斑区前的玻璃体后皮质可使已脱离的黄斑中央小凹复位。对已形成全层黄斑孔的患者，手术目的则是多方面的，包括缓解玻璃体黄斑牵拉、剥离与黄斑孔发病相关的黄斑前膜或视网膜内界膜、眼内气体填塞以使黄斑孔闭合等。对于难治性黄斑裂孔(如：大孔或复发孔)，使用自体血清、β2转化生长因子(TGF-β2)或自体浓缩血小板涂抹于黄斑孔上可能增加孔区的脉络膜视网膜粘连，促使孔封闭愈合。

2.适应证

(1) 治疗性玻璃体切割术: 目的在于促使黄斑裂孔闭合及裂孔周围视网膜浅脱离复位。A. 明确诊断为II~IV期特发性黄斑裂孔，视力明显下降(0.05~0.4)、有明显的视物变形者。B. 黄斑裂孔形成时间在一年以内，愿意接受手术者。

(2) 在Gass对黄斑裂孔的分期中， I期黄斑裂孔并未形成全层黄斑孔，约1/2患者I期黄斑裂孔可自发缓解，所以多不主张对I期黄斑裂孔进行手术，对具有发展为全层黄斑孔的高危患者可慎重选择手术。玻璃体切割是否可以预防全层黄斑裂孔形成尚无定论。美国一项多中心、随机、对照临床研究结果，对于I期黄斑裂孔患者，玻璃体切割组与未手术观察组比较，全层黄斑裂孔发生率分别为37%和40%(P=0.81)，由于所观察病例数尚少，目前还不能肯定预防性手术的疗效。因此，拟行预防性玻璃体切割手术治疗I期黄斑裂孔需权衡利弊，手术的“利”为缓解玻璃体对黄斑的机械牵拉，而“弊”则为手术可能带来的风险，包括：手术操作可能引起全层黄斑裂孔、周边视网膜医源性裂孔、视网膜脱离、感染、晶状体混浊等。

3. 手术方法及进展传统手术技术为标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术, 行人工玻璃体后脱离，次全切除玻璃体，剥离黄斑前膜或黄斑区视网膜内界膜，或辅以生物制剂封闭黄斑孔。用20%～25%的SF6气体行膨胀气体/空气交换。术毕, 患者俯卧位约14天后, 玻璃体腔内气体吸收, 恢复正常体位。