妊娠期肝内胆汁淤积症和情绪有关吗

妊娠期肝内胆汁淤积症和情绪有关吗

在我国，妊娠肝内胆汁淤积症是妊娠期常见病，那么，怀孕的准妈妈们对此病了解多少呢?实际上，由于专业知识的缺乏，一些孕妇的认识并不正确。

误区一：孕期皮肤瘙痒仅是 皮肤病 许多孕妇在妊娠中晚期，甚至妊娠早期就出现皮肤瘙痒，最典型是首发于手掌和脚掌，然后逐步延及小腿，大腿，上肢，后背，前胸及腹部，除了抓痕以外还伴有皮损，瘙痒程度各有不同，可从轻度偶然的瘙痒到严重的全身瘙痒，个别甚至无法入眠，一些孕妇及家属简单地认为是患了一般皮肤病。其实，在这种情况下，应考虑是否得了妊娠胆汁淤积症。它的临床表现以皮肤瘙痒为主，严重时出现黄疸，少数患者感乏力， 腹泻 ，腹胀。孕妇出现了这些警示信号，应该及时就诊，以免病情继续发展。

误区二：妊娠肝内胆汁淤积症对母儿无不良影响 许多孕妇患了妊娠肝内胆汁淤积症，因临床症状比较轻，所以思想上不重视，认为无关紧要，生了孩子就没事了。的确，皮肤瘙痒，黄疸这些表现在分娩之后都会自然消失，肝功能也恢复正常，但该病对胎儿有很大影响，可引起早产，死胎。据报道，在未发现此病以前，有很多不明原因早产，死胎，其实是因该病引起的。所以，孕妇一旦患了妊娠肝内胆汁淤积症必须严密观察胎儿情况，勤数胎动，由家属听胎心，发现异常情况及时与 医生 联系，遵医嘱服用中西药，以确保宝宝安全度过难关。

孕妇皮肤瘙痒的危害

产妇孕期皮肤瘙痒现象不能小觑，往往是胆酸增高的一种信号。会发生妊娠期肝内胆汁淤积症。该病对产妇危害不大。但是却可能造成胎儿早产、宫内窘迫、发育不良、慢性宫内缺氧，严重的甚至会发生毫无预兆的死胎和死产。

妇产科专家介绍说，妊娠期内胆汁淤积症的主要表现为局部皮肤莫名瘙痒。一般发生在脚心和掌心。产妇会因为其剧烈瘙痒而抓挠，破溃形成痂壳。有的会蔓延全身，发生在背部、腹壁、大腿、小腿等，但皮肤上没有皮疹。瘙痒程度夜间比白天剧烈。有的还会出现皮肤发黄，往往在瘙痒后的2周后发生，严重的还会伴有肝功能损害。检查会发现产妇的胆红素、胆汁酸指标偏高，胆汁酸甚至可达正常孕妇的100倍左右。

妊娠期肝内胆汁淤积症在产妇生产后即自动消失，预后良好。但是在产前发生该病，会大大增加围产儿的死亡率。该病如果早期发现，早期治疗，加强对胎儿监护，是可以避免不良后果的。如果产前发现手心或者脚心等局部皮肤瘙痒，应引起高度重视，立即到正规医院进行相关检查，在医生的指导下进行治疗。

妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗

治疗：

(一)治疗原则

治疗原则主要是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低胆汁酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿窘迫并采取相应措施，以改善妊娠结局。本病对孕妇影响不大，主要危及胎儿，可致早产及围生儿死亡。轻者局部应用具有润滑和止痒作用的洗剂，如炉甘石冼剂或含有0.1 25%薄荷成分的润滑剂。

(二)具体治疗方法

1.一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性，定期复查肝功能、血胆酸了解病情。另外，皮肤瘙痒处可用炉甘石洗剂涂擦。

2.药物治疗

(1)S-腺苷蛋氨酸(SAMe)：是治疗ICP首选的药物。该药可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，并刺激膜磷脂生成，调节膜上Na+,K+ - ATP酶的活性，增加膜通透性，从而防止雌激素引起胆汁淤积，故能使瘙痒症状明显改善，取代胆汁淤积时在胆汁酸池蓄积的鹅去氧胆酸、石胆酸等，可抑制与细胞膜结合的胆固醇和磷脂的溶解，达到保护肝细胞的目的，从而降低ALT、AST等。补充外源性S-腺苷蛋氧酸。有助于受损的肝细胞功能的恢复。临床观察发现，S一腺苷蛋氨酸能有效地缓解妊娠期肝内胆汁淤积的瘙痒症状。降低患者血中胆汁酸及转氨酶的浓度。血清胆汁酸水平下降，降低血中胆酸和转氨酶的浓度。用量为每日500 ~2 000 mg，静脉滴注，2周为一疗程。多数患者症状及肝功能均可明显好转。

(2)熊脱氧胆酸(UDCA)：是人体内一种内源性胆汁酸，含量甚微。服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收从而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，延长孕龄。用法为 15mg/(kg·d)，分3次口服，共服20日。可改善瘙痒症状，血清胆汁酸和肝酶水平均可下降，但停药后可复发。

它是一种亲水性的胆酸。近年来，国外学者已将其列为治疗ICFP的一线药物。本品作用机制有以下3个方面：①熊去氧胆酸通过改变其亲水性，从而改变了胆汁酸池中胆汁酸总的分布，有利于清除胎儿血液循环中的胆汁酸;②熊去氧胆酸替代肝细胞膜上毒性较大的疏水性胆汁酸，而起到保护肝细胞的作用;③刺激胆汁分泌，降低肝细胞中胆汁酸的浓度。

Serrano等研究表明，熊去氧胆酸不仅降低母体的肝酶和胆汁酸水平，而且还有修复胎盘滋养细胞，将胆汁酸从胎儿体内输送至母体血液循环的功能。推荐剂量为15 mg/kg，连用3周，能有效地缓解ICP的瘙痒症状和改善生化异常指标。熊去氧胆酸起效快于考来烯胺，并且控制瘙痒作用持久。熊去氧胆酸对母婴具有安全性，不仅可以缓解瘙痒，还可以降低胎儿早产率和死亡率。

(3)地塞米松：可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积;能促胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征;可使瘙痒症状缓解甚至消失。一般用量为12mg，连用7日。有作者认为其疗效优于考来烯胺(消胆胺)和苯巴比妥。Hirvioja等研究发现，20 mg/d的地塞米松，连用6天，可以降低雌激素水平，从而缓解瘙痒症状。

(4)苯巴比妥：是一种酶诱导剂，可使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合及消除肝内胆红素水平，使血中胆红素下降。另外该药还具有增加胆小管胆汁酸分泌的速度，并通过改变胆固醇水解酶的活性而影响胆汁酸的生成。剂量为每次口服0.03 g，每日3次，连用2~3周。

(5)考来烯胺(消胆胺)：为一种强碱性离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸紧密结合，形成不被吸收的复合物，从粪便中排泄，从而阻断胆汁酸的肝肠循环，降低血清中胆汁酸的浓度。此药能减轻瘙痒症状，对胆酸下降不明显。剂量：每次4g，每日2~3次，10日为一疗程。能减轻瘙痒症状。因该药同时具有抑制小肠对维生素K的吸收，易引起孕产妇出血，故在口服考来烯胺的同时，需补充维生素K和其他脂溶性维生素。

(6)抗组胺药和苯二氮革类药物：对瘙痒有一定疗效，但对生化指标无改善作用，只作为替代疗法。

(7)紫外线B(UVB)照射严重病例可应用UVB照射。Zoberman和Wong研究发现，3～5天/周的UVB照射可以有效地缓解瘙痒。

(8)其他

国内研究报道，以茵陈为主药的中药组方治疗lCP有良好疗效，同时加强胎儿监护，如定期进行无应激试验(NST)、胎儿心电图、脐动脉血流图、B超等检查，若发现异常及时终止妊娠、加强新生儿监护、预防产后出血等。

3.产科处理

(1)一旦确诊，应在高危门诊随访，由于ICP患者容易发生胎儿宫内生长迟缓、胎儿窘迫、胎死宫内，围生儿患病率和病死率均较高。故应在高危门诊随访。

(2)加强胎儿监护：应定期作NST、胎儿心电图、脐动脉血流图、B超等检查，以预测胎儿窘迫。目前主张孕35周前每周一次NST检查，35周后每日一次NST检查，以能及早发现隐性胎儿窘迫的存在。

(3)及时终止妊娠：ICP患者围生儿死亡常发生在产前或有不规则宫缩产程即将开始时。因宫缩可加重胎儿缺氧，对于重症的ICP患者，宫缩对胎儿可能是致命的重要因素。终止妊娠的指征：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周;无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟;有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。

(4)加强新生儿监护：因ICP患者易发生胎儿宫内生长迟缓和宫内胎儿缺氧，产时羊水粪染机会多，新生儿易窒息。故产后应加强监护和护理，发现问题及时处理.以减少围生儿发病率和病死率。

(三)治疗注意事项

1.ICP对于孕妇的主要影响是瘙痒，不会产生其他严重危害，但对胎儿会带来严重的后果突然死亡于宫内，应向孕妇及家属说明。

2.目前的胎儿监护措施还不足以预测ICP孕妇的胎儿死亡，也就是说即使监护正常，胎儿也可能突然死亡，其原因在于后者往往没有慢性缺氧的表现。尽管如此，也应该定期进行胎儿监护。

3.因ICP患者脂溶性维生素吸收障碍，故分娩前应补充脂溶性维生素×(10mg/d，肌内注射)，以预防产后出血，用考来烯胺治疗时，更应补充脂溶性维生素K和其他脂溶性维生素。

4.一些动物和人类的资料显示重复给予类固醇与出生体重下降和神经元发育异常之间可能存在联系，所以还不能建议广泛应用地塞米松。对距离分娩时间还远，并有症状持续且严重的孕妇，给予地塞米松治疗时应该慎重。

5.分娩后不主张采用含雌激素的药物，以避免肝内胆汁淤积的发生。

6.对重症病人可采用血浆置换治疗。

妊娠期肝内胆汁淤积症的病因

目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。

1.妊娠期胎盘合成雌激素

孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP 酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍;雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻;雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。

2.遗传与环境因素

流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。

3.药物

一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。

孕期皮肤瘙痒不可小视

根据对母儿的危害程度不同，妊娠期皮肤瘙痒可大体分为2大类，一类是对胎儿危害较小的，主要由皮肤干燥、长妊娠纹、妊娠痒疹引起的;另一类是对胎儿危害较大的，主要是由妊娠期肝内胆汁淤积症引起的。

一、 对胎儿危害较小的皮肤瘙痒

1.常见原因

皮肤干燥 皮肤油脂及汗液分泌较少，皮肤容易因干燥而出现瘙痒。

长妊娠纹 随着孕周的增大，腹部隆起，在腹部、下肢、臀部等多处可发生皮肤真皮层断裂，出现妊娠纹而感觉皮肤瘙痒。

妊娠痒疹 妊娠后由于激素、生理变化以及过敏等原因，在腹部、四肢及躯干会出现凸起于表皮的小红丘疹或斑丘疹，这就是所谓的妊娠痒疹，会使孕妈妈感到皮肤瘙痒。

2.治疗方法

及时就医 一旦出现皮肤瘙痒症状应及时就医，医生通过询问病史、查体及化验检查明确诊断，对症处理。

外用药物 瘙痒严重的可以用一些外用止痒液，常用的有甘油洗剂、炉甘石洗剂等。

口服药物 孕晚期还可以应用抗组胺类药物，扑尔敏、苯海拉明等口服药对胎儿也是安全的。另外，也可口服或静脉注射葡萄糖酸钙。

3.生活注意事项

这三种原因引起的皮肤瘙痒对母儿危害较小，孕妈妈不必太紧张。通过在日常生活中注意一些问题，可减轻皮肤瘙痒的症状。

精神方面 首先孕妈妈要注意减轻精神负担，避免烦躁和焦虑不安，好的心情更有利于疾病的恢复和宝宝的健康。

饮食方面 在饮食上，孕妈妈要少吃辛辣刺激食物，若对鱼虾类过敏，要避免食用。

穿着方面 孕妈妈尽量穿着宽松舒适的衣服，棉质吸汗材质的最好，还要记得勤换内衣、内裤。

沐浴方面 孕妈妈不要因为皮肤瘙痒而过勤地洗澡，洗澡时的水温也不能太热。若是肌肤比较干燥，建议以温和的弱酸性洁肤品沐浴。沐浴后涂抹滋润的护肤品或橄榄油，但不要用力搔抓，以免损伤皮肤，造成皮肤感染。

二、对胎儿危害大的皮肤瘙痒

孕期皮肤瘙痒的原因中最严重是妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)，这是一种严重的妊娠并发症，以皮肤瘙痒和胆汁酸增高为特征，主要危及胎儿安全，发病率为0.8%~12%。目前病因不明，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。

妊娠期肝内胆汁淤积症的高危因素

导致此病的高危因素有以下几点：

孕妈妈年龄>35岁

有慢性肝胆疾病

家族中有妊娠期肝内胆汁淤积症者

前次妊娠有妊娠期肝内胆汁淤积症史

双胎妊娠

1.妊娠期肝内胆汁淤积症的表现

妊娠期肝内胆汁淤积症多发于妊娠晚期，少数发生在孕中期，主要症状为皮肤瘙痒，先从手掌、脚掌开始，逐渐加剧延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，夜间较重，皮肤常因抓挠出现抓痕。瘙痒发生后数日至数周内10%~15%的患者出现轻度黄疸，少数人可有消化道症状、腹泻等，极少数出现体重降低，大多数人全身状况良好。化验检查会发现血中胆汁酸增高、肝功异常、肝酶及胆红素轻到中度升高。产后皮肤瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。

2.妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇和胎儿的危害

妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿危害极大，可导致早产、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限，严重的出现不能预测的胎儿突然死亡;新生儿可能发生颅内出血及新生儿神经系统后遗症等;同时可导致孕妇凝血功能异常，增加产后出血的概率，孕妇也可能发生糖、脂代谢的异常，故应十分重视，及时诊治。

3.妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗

妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗主要是缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平、恢复肝功能，延长孕周，改善妊娠结局。

左侧卧位休息

孕妈妈应适当卧床休息，左侧卧位最好，因为这样有利于增加胎盘的血供。

药物治疗

并给予药物治疗，可用消胆胺、苯巴比妥、熊去氧胆酸、地塞米松等可降低血清中胆汁酸的浓度，减轻胆汁酸的淤积，改善肝功能并促进胎儿肺发育成熟，还可以减轻皮肤瘙痒症状。

注意观察胎动

治疗过程中密切监测各项化验指标及胎儿情况，孕妈妈要自己认真观察胎动，每天早、中、晚各数一小时胎动，三次数值相加乘以4，如胎动<10次/12小时或<3次/小时，应警惕胎儿宫内缺氧。

加强胎心监测

加强胎心监测及B超检查，以便及时发现胎儿宫内缺氧、羊水过少等异常。

小贴士 3种情况应提前终止妊娠

如果出现以下情况应提前终止妊娠，确保母子平安：

1.孕妈妈出现黄疸症状，胎龄已达36周。

2.胎儿宫内窘迫，羊水量逐渐减少。

3.孕妈妈无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟。

终止妊娠的方式以剖宫产为宜，因阴道分娩产程中可能加重胎儿缺氧，发生胎死宫内、新生儿窒息等严重后果。

孕期注意事项 瘙痒

产生瘙痒的原因可能与皮肤本身有关，也可能与妊娠期肝内胆汁淤积症有关。如果孕妈全身广泛瘙痒，腹部、掌、趾部瘙痒相对严重，伴有轻度黄疸、肝功能检查GPT升高，就可诊断为妊娠期肝内胆汁液瘀积症。孕妈若患有此症，一定要赶快诊治，此病可引起胎儿窒息、早产、死胎、产后大出血等。

妊娠期肝内胆汁淤积症的检查

1.SGPT和SGOT 大多数ICP患者SGPT和SGOT均有轻度升高，吴味辛的134例中测定SGPT者111例，异常值81例，均值为121U;戴钟英报告的250例中均作SGPT检查，升高者216例(86.4%)，均值为101.6U，其中超过200U者较少;Riszkowiski报告的43例中单纯ICP 29例，其SGPT及SGOT均值各为141U及69U，根据多数学者意见，SGPT较SGOT更为敏感。

2.胆红素

在早期文献中，ICP患者检测血清胆红素水平升高者较多，如Haemmerli(1966)报告29例ICP其血清胆红素水平均有升高，但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47～218.88μmol/L(1.08～12.8mg/dl)]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/L (0.99mg/dl)，戴钟英报告的176例ICP中，血清总胆红素升高者36例(20.5%)，均值为18.90μmol/L(1.69mg/dl)，最高者为85.5μmol/L(5.0mg/dl),1min胆红素升高者28例(15.9%)，均值为11.80μmol/L(0.69mg/dl)。

3.胆汁酸

胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)，在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸(DCA)，并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，DCA及石胆酸都是次级胆酸，在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。

ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，CA均值为9.64μmol/L，CDCA为4.74μmol/L,DCA为1.07μmol/L，CA∶CDCA=2∶1，妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，CA值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。

超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。

妊娠期肝内胆汁淤积症的症状

妊娠期肝内胆汁淤积症症状：

在妊娠期肝内胆汁淤积症病人当中，瘙痒常常是她们就医的原因。

瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，少数在孕25周前发病。通常瘙痒开始于手掌、脚掌及肢体远端，之后向近端扩展，严重病例可累及面部、颈部及耳，但一般极少引起黏膜表面的瘙痒。

这种瘙痒一般用搔抓不能缓解，临床上处理较为困难，瘙痒可为持续性也可为间断性，可为全身性也可为局限性。程度可轻可重，轻者不影响日常工作，中、重度瘙痒可影响患者睡眠，多数病人瘙痒在夜间加重，部分病人因为严重瘙痒影响睡眠而表现为极度疲劳或出现易怒。