浆细胞骨髓瘤临床表现

浆细胞骨髓瘤临床表现

在 WHO 2001 年淋巴瘤分类中将其列为 B细胞淋巴瘤中的一类。

1.临床表现以局部骨骼肿物伴有疼痛为特征。最常受侵犯的部位是脊椎骨骼。

2.其他好发部位依次是骨盆、股骨、肱骨、肋骨,而颅骨受侵罕见。

3.在X线影像上,病变多呈“多孔状”或“肥皂泡状”溶骨性病变,病变边界不像多发性骨髓瘤溶骨性病变那样锐利、清晰。

4.少数患者表现为受损部位骨质硬化。病理性骨折可发生在受损骨骼部位。

5.除孤立的骨骼浆细胞瘤外,其他骨骼无病变。

6.骨髓象和血象正常。

7.仅10%—20%的孤立性浆细胞瘤患者伴有血和尿中单克隆免疫球蛋白或轻链增多,大多数患者无单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位(轻链)增多,也无贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能损害等症状。

骨髓瘤诊断与鉴别诊断

由于本病患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

1.骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)。

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

怎样诊断骨髓瘤

骨髓瘤的诊断

1.骨髓瘤根据发病年龄，易发部位以及临床症状和X线表现可作初步诊断。

2.骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤，为主要的确诊依据。

3.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>每24小时1g。

骨髓瘤的诊断标准

l.中国抗癌协会于1999年制订的诊断标准

(1)40～70岁最多发。

(2)多发病变经常累及脊柱、肋骨、颅骨、髂骨和股骨等。

(3)骨科症状主要表现有明显的疼痛，骨与软组织包块，脊髓和马尾神经受压。

(4)化验室检查浆细胞数增高，球蛋白增多，A/G倒置，尿中本周蛋白阳性，骨髓穿刺可见瘤细胞，血和尿的蛋白电泳发现异常球蛋白。

(5)骨髓瘤的x线片表现：溶骨性破坏，颅骨为数毫米至数世米直径大小的穿凿样破坏。骨盆广泛的骨质疏松和斑点状破坏，肋骨膨胀为囊状，脊柱骨质萎缩，破坏、有的椎体呈楔形，长骨溶骨破坏合并病理性骨折。

其中，单发骨髓瘤的诊断应取慎重态度，它必须具备：①病理检查已证实;②反复检查其他各骨未发现病变;③骨髓穿刺阴性;④化验检查本周蛋白阴性;⑤经多年观察仍保持单一病灶。

2.Hansen ,Peter等提出的骨髓瘤新的诊断标准

骨髓中单克隆浆细胞大于3%或在缺乏组织免疫化学分型情况下，形态学异常的浆细胞大于5%或有下列3种情况者。

(1)血浆M蛋白IgG≥30g/L或IgA≥20g/L。

(2)本周蛋白尿轻链≥0.25g/24小时。

(3)X线显示溶骨损害。

骨髓瘤的鉴别诊断

多发性骨髓瘤应同骨转移瘤相区别。孤立性骨髓瘤少见，诊断较难。应同骨巨细胞瘤、转移瘤等区别。

多发性骨髓瘤病因怎么办

患有多发性骨髓瘤的人首先要注意关节的防护，避免着凉导致关节情况严重，同时要注意多加休息，保证睡眠时间的充足，此外，要避免嘉宝或者长时间工作，要适当的活动筋骨，缓解身体疲劳。同时也要注意饮食的合理安排，多吃一些含有优质蛋白质的食物，要加强钙的吸收，同时也要注意少吃一些寒凉，生冷的东西，要记得保持心态的良好，适当的参加体育锻炼。

浆细胞骨髓瘤，这是一种肿瘤性质的疾病，病情的发病因素是比较复杂的，一般跟患者的自身的免疫性有关系，如果是免疫性不好抵抗力比较低的话，也会引起该病的发生的。应该注意观测肿瘤的性质，如果是良性的肿瘤，就可以药物调理治疗，吃一些抗击肿瘤的药物慢慢的进行调理治疗。但是病情严重的话，就应该注意手术切除治疗的方法了。注意应该多休息补充蛋白质物质。

骨髓瘤是可以通过以下的方法来进行治疗的，首先是对于骨髓瘤会造成身体的血红蛋白偏低的情况，所以可以通过输注红细胞的方法来治疗骨髓瘤，第二个是可以进行血浆的交换和血液透析的方法来进行治疗，同时应该采用抗生素注射的方法，防止出现骨髓瘤造成的感染情况。第二个方法是进行化疗的方法，第三是进行自体造血干细胞移植，还有放疗的方法。

浆细胞骨髓瘤的检查

1.骨髓涂片在浆细胞瘤的初期，诊断不明确时，骨髓涂片常能确诊，但阴性并不能排除浆细胞瘤的可能。如果涂片有3%的浆细胞，就应怀疑浆细胞瘤的可能;如果有10%的浆，浆细胞瘤的可能性很大，但也可因肝脏感染或癌的骨转移瘤而引起弥漫性或转移灶周围的骨髓中浆细胞增加;如果浆细胞百分比更高，最高可达70%，且在典型的浆细胞旁边有异型浆细胞，可确诊为浆细胞瘤。浆细胞瘤的病程越进展，其细胞学的阳性发现率就越高。

2.血清蛋白大多数病例的血清球蛋白增加，白蛋白/球蛋白比例倒置。即使总的球蛋白没有增加，免疫电泳也显示在α或γ球蛋白带区域有一窄而尖的峰，是由于单克隆免疫球蛋白的增加所致。少数病例的血清电泳无表现，而尿电泳有表现。

3.Bence-Jones蛋白尿采用尿蛋白电泳和免疫蛋白电泳的方法检测，其比传统的加热尿液的检查方法敏感。Bence-Jones蛋白尿的阳性率不高，可见于分泌轻链球蛋白的浆细胞瘤(K链或L链)病例。

4.高钙血症骨髓瘤增生常可引起弥漫性的骨吸收，导致血钙升高。高尿酸血症和氮血症常见，高尿酸血症是由于核酸代谢旺盛所致，可发生在所有骨髓过度增生的患者。高氮质血症是由于骨髓瘤的肾损害所致。

5.贫血白细胞一般无变化，但极少的病例可有明显的白细胞计数增多，甚至有大量的浆细胞，这样的病例被认为是浆细胞性白血病。

6.X线所见影像学表现存在潜伏期，病变于解剖上和影像上的表现程度不成比例，即使肿瘤组织已弥漫侵犯骨髓腔，但骨小梁和皮质骨无明显吸收，影像表现是阴性的。骨髓瘤肿瘤组织可破坏骨组织，呈明显的多孔改变，影像上表现为广泛的骨质疏松和皮质骨变薄，特别在病变的初期及肿瘤侵犯脊柱。在骨髓瘤的进展期，肿瘤组织不仅可广泛地侵犯髓腔，并可形成播散性肿瘤结节，刚形成的肿瘤结节体积微小，以后增大并可融合，这些病理改变决定了浆细胞瘤典型的影像学表现，其表现为微小的虫蚀状、圆形的点状溶骨、溶骨区融合后的泡沫状及晚期广泛的溶骨病变。典型的溶骨腔隙周围无硬化边缘，同时肿瘤组织可于骨的内部浸蚀皮质骨，使其变薄，部分区域可消失。

别把晚期骨髓瘤当成骨质疏松

多发性骨髓瘤其实一种常见的中老年人血液系统恶性肿瘤，会引起反复发作的或持续加重的腰背痛，严重时甚至造成骨折。不过，大众对这种老年常见血液肿瘤知晓度很低，有必要在这里介绍一下多发性骨髓瘤的特点，以便大家提高警惕。

多发性骨髓瘤是由于骨髓内的浆细胞发生恶性增殖所致，年发病率约为3~4/10万人口。照此推算，上海市每年初发病例可达500人~600人。本病多发生于45岁以上的中老年人。40岁以下发病者仅占总发病率的3%，儿童发病极罕见。男女发病之比约为3∶1。

由于骨髓内浆细胞大量增殖一方面影响正常造血和骨骼结构，另一方面异常浆细胞产生大量单株免疫球蛋白会引起一系列临床症状，比如，血色素下降引起贫血、乏力。血粘滞度增高造成血流速度缓慢而经常头晕或视物模糊。骨骼破坏而发生头颈、肩背、胸肋、腰髋部疼痛，严重时发生骨折。大量免疫球蛋白的剩余轻链从小便排出形成蛋白尿，甚至造成肾功能衰竭。体液免疫功能下降造成反复感染等。

当老年人出现以上症状难以用其它疾病解释时，应考虑到本病。通过询问病史，体格检查，血尿常规检查等，如果怀疑本病，医生会进一步做以下检查：1.头颅、胸廓、骨盆X线摄片，看有无骨质破坏。2.抽血查免疫球蛋白量，必要时进一步对球蛋白定性。3.骨髓检查观察骨髓内浆细胞的数量和形态学变化，如果数量明显增加或出现较多的原始浆细胞，双核或多核浆细胞，提示浆细胞恶性增殖倾向。

值得一提的是，由于肿瘤细胞与造血基质的粘着性很强，骨髓穿刺涂片有时不能抽出或仅能抽出少量骨髓瘤细胞，造成漏诊或疾病程度的判断错误，因此对怀疑骨髓瘤的病人除进行骨髓穿刺涂片外，均应同步进行骨髓活组织检查。六院血液科骨髓病理室是国内知名骨髓病理中心，对少数长期不能确诊的病人经骨髓活检而明确诊断的事例屡见不鲜。而且因为骨髓活检能更精确地判断肿瘤细胞增生度，对临床分期和选择治疗更具优势。这也是六院每年新收治骨髓瘤病人保持在50例左右的重要原因。

多发性骨髓瘤如何鉴别

多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。在临床上常被误诊为“骨质疏松”、“骨转移癌”、“腰椎结核”、“肾病”、“复发性肺炎”、“泌尿系感染”等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发于骨的肿瘤、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等病鉴别。国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

1.反应性浆细胞增多症 因此，多种病原体(病毒、结核菌等)、抗原(药物、肿瘤等)、机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征、类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别。鉴别要点如下：

(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。

(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。

(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血、骨痛、骨质破坏、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆。但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。

多发性骨髓瘤诊断

1.骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞。

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)。

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。