肾性高血压治疗药物指南是怎样

肾性高血压治疗药物指南是怎样

一、肾性高血压的治疗药物：

常用于治疗肾性高血压的作用。常用于治疗肾性高血压的药物有以下几种：

(1)血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，依那普利，培哚普利(雅施达)，苯那普利拉(洛汀新)等。

(2)抑制肾素活性的药物，如可乐定，甲基多巴等。

(3)β受体阻滞剂，为肾上腺素能β受体阻滞剂，可抑制肾素分泌，对高肾素型高血压效果好，如心得安、氨酰心安、美多心安等。

(4)改善肾脏供血供氧，减少肾素释放的药物，如肼苯哒嗪，双肼苯哒嗪，长压定等。

(5)利尿剂，一般用噻嗪类，若肾功能明显受损，应选择袢利尿剂，如速尿和丁尿胺等。

(6)钙拮抗剂，通过降低细胞内钙的浓度而降低外周阻力，不影响心输出量，长期应用不会导致钠水潴留，甚至还有利尿效应，如硝苯吡啶，拜心通，洛活喜等。

对于较顽固的高血压，可联合应用数种作用不同的降压药，以加强疗效，减少副作用。

二、肾性高血压的治疗—西医治疗肾性高血压的方法：

(1)肾素依赖型高血压治疗原则：

①药物治疗：可选用下列药物或联合使用：血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂如卡托普利(巯甲丙脯酸)等，每日100mg分4次服，可逐步加量，并注意预防高血钾等不良反应;β肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)等，可降低肾素分泌，肾功能不全时每日需服200mg左右方能降低血浆肾素活性，并注意监护心肾功能，对心功能减退者慎用或不用;血管紧张素Ⅱ竞争性拮抗剂如沙拉新(saralasin)等，可静滴1—100μg/kg体重;作用于中枢和交感神经系统的药物如甲基多巴、可乐定(氯压定)等。出现高血压危象时可用二氮嗪(氯甲苯噻二嗪)、硝普钠和三甲噻酚(arfonade)等迅速控制高血压，然后选用其他药物维持疗效。

②手术治疗：肾动脉狭窄、分泌肾素的肿瘤、单侧肾实质性高血压对侧肾功能良佳者可选择手术治疗。常用手术方法有肾切除术、部分肾切除术、肾血管重建术和自体肾移植术等数种。术前应严格掌握手术指征和认真估计手术疗效。双侧肾实质病变所致的肾素依赖型高血压，药物和血液净化疗法无效且发展成恶性高血压者，可考虑双肾切除术，然后用透析疗法维持生存，待有条件时施行肾移植术。

肾性高血压如何使用降压药

李某,男,48岁,10年前出现双下肢浮肿,小便泡沫增多,当地医院查尿蛋白3+,间断口服中药汤剂治疗,浮肿时轻时重。近1年发现血压升高,间断服用降压药治疗,未监测血压,1月前因再次出现浮肿伴头痛去医院检查，发现血压180/120mmHg,Hb 9.2g/dl,BUN15mmol/L,Scr208umol/L,尿蛋白2+,尿隐血+,双肾B超示双肾体积偏小。医生告诉李某患有慢性肾小球肾炎,现已进入慢性肾功能不全早期,且合并肾性高血压,目前主要的治疗是降压,延缓肾功能不全的进展。他给李某开的降压药包括缬沙坦(代文),硝苯地平控释片(拜新同),呋塞米三种降压药。那么肾性高血压该如何使用降压药?为什么肾性高血压需要多药联用?什么情况下需要联合应用降压药?肾性高血压治疗过程中应注意些什么?

肾性高血压分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。肾实质性高血压常选用钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂等。一般需用两种或两种以上药物联合应用方能控制血压。应逐渐增加用药品种和剂量,避免使血压过急下降,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

肾血管性高血压原因包括单侧肾动脉狭窄和双侧肾动脉狭窄,单侧肾动脉狭窄属于肾素依赖性高血压,可选用ACEI、ARB、CCB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂,而双侧肾动脉狭窄属于容量依赖性高血压,可选用利尿剂、CCB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂等。应用任何降压药物,均必须密切关注肾功能的变化,使用ACEI、ARB尤为注意。

肾性高血压和原发性高血压的区别

肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点： 一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。 二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。 三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。

基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压;反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。目前认为，继发性高血压占高血压人群的5%～10%，但随着医学发展水平和检查手段的不断进展，继发性高血压的比例将不断增加，原发性高血压的比例会不断下降。

原发性高血压是由遗传和环境因素综合造成的。2005年美国高血压学会(ASH)提出，高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。因此，原发性高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险。

掌握了肾性高血压好原发性高血压的区别，在某种程度之上，其实是可以减小其病的治疗难度的。而也只有知晓了这两种高血压的具体差异，我们才能够及时区分开它们，以免造成误诊，以免造成治疗的错误。最后，希望所有患上高血压的人，一定要弄清楚自己的高血压类型，之后再来对症治疗。

继发性高血压与原发性高血压分别是什么

高血压肾病作为病因可直接造成肾脏的损害，称为高血压肾病。高血压分为原发性和继发性高血压，原发性高血压病因不明，继发性高血压有明确的病因，去除病因后血压可以恢复正常，90%以上的继发性高血压继发于肾脏疾病，这种叫做肾性高血压。肾性高血压是直接因肾脏疾病引起的高血压，是指在肾脏病过程中出现的高血压表现。约占成人高血压的5%---10%，在继发性高血压中最为常见。

肾性高血压和原发性高血压的某些临床表现有所不同，原发性高血压患者面色大多潮红，有“红脸高血压”之称。而肾性高血压患者由于肾功能的减退并且伴有肾性贫血，因而脸色苍白，有“白脸高血压”之称。此外，肾性高血压患者以舒张压升高为主，年轻人发病较多。

两者最主要的区别还在于肾性高血压以肾脏病变为主，而原发性高血压早期就会出现眼底病变。因此肾性高血压与原发性高血压的治疗既有共同之处，也有不同之处。肾性高血压是以肾脏的实质性病变或血管性病变为基础，传统的中医治疗方法更为复杂。

肾性高血压的治疗难吗

所谓肾性高血压系指肾实质病变和肾血管病变所引起的高血压，属继发性高血压的一种，而且是继发性高血压中最常见的一种。

针对肾性高血压的发病机制，在药物选择方面，则凡能减少肾素释放或能抑制血管紧张素转换酶，或能扩张肾动脉，改善肾脏供血供氧的药物，以及减少血容量的药物，均可起到降低肾性高血压的作用。常用于治疗肾性高血压的药物有以下几种：

(1)抑制肾素活性的药物，如可乐定，甲基多巴等。

(2)血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，依那普利，培哚普利(雅施达)，苯那普利拉(洛汀新)等。

(3)改善肾脏供血供氧，减少肾素释放的药物，如肼苯哒嗪，双肼苯哒嗪，长压定等。

(4)β受体阻滞剂，为肾上腺素能β受体阻滞剂，可抑制肾素分泌，对高肾素型高血压效果好，如心得安、氨酰心安、美多心安等。

(5)钙拮抗剂，通过降低细胞内钙的浓度而降低外周阻力，不影响心输出量，长期应用不会导致钠水潴留，甚至还有利尿效应，如硝苯吡啶，拜心通，洛活喜等

血液透析、腹膜透析 慢性肾功能不全患者随病情进一步发展，其高血压往往较重，药物治疗难以控制，必要时尽早透析。一部分长期透析患者的肾性高血压，可通过透析基本控制，其余患者在透析基础上需加用降压药物，为减少血液透析中低血压的发生，降压药最好在非透析日使用。 5.5 其它 最近意大利一项研究显示阿司匹林可明显降低慢性肾脏病伴高血压患者的心血管事件发生率和死亡率。该研究持续3.8年，共纳入18 597名患者，研究结果表明阿司匹林使GFR45～59 mL/min和GFR<45 mL/min患者的主要心血管事件发生率分别降低了15%和66%，总死亡率在两组患者 中分别降低11%和49%，而主要出血事件与对照组无显著性差异[16] 。 总之，肾性高血压是临床中一种较常见的疾病，我们要加强对这种疾病的认识，尽量做到早期诊断、早期治疗。基于具体的病因，合理选择治疗方案，控制血压到目标值，以减少高血压对心脑血管等靶器官的损害和保护肾功能。

如果知道了这个肾性高血压疾病的治疗方法之后，那么需要做的治疗和护理是必须要及时的做好，而针对这个肾性高血压疾病的护理还要注意自己的饮食，饮食上面多吃清淡和营养才能调节身体，也可以调节肾，避免让自己的肾一步步的出现危害，高血压也要及时的控制下来。

食疗降血压到什么程度合适

我国有绝对数量庞大的高血压人群，发病率也居高不下。在我们房颤中心，很多心律失常病人同时合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病。临床上经常遇到病人询问：我的血压降到多少合适?我今天100/60，是不是太低了;我血压120/60，是不是脉压差太大了......诸如此类。

国际上高血压的指南一直在更新，2013 JNC8 高血压指南建议简单明了：

* 对年龄在<60岁的一般患者，收缩压(高压)≥140mmHg或舒张压(低压)≥90mmHg开始考虑降压药物治疗。目标血压为<140/90mmHg，舒张压限值要基于高度可靠证据获得。

* 对年龄在≥60岁的一般患者，收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg开始降压药物治疗。目标血压<150/90mmHg。

* 有糖尿病或慢性肾病的患者，启动药物治疗的血压阈值是140/90mmHg。目标血压为<140/90mmHg。

* 对非黑人患者，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCBs、ACEI和ARBs。

* 对黑人患者，初始降压治疗方案应包含噻嗪类利尿剂或CCBs。

* 有慢性肾病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治疗。

* 如果病人需要进一步治疗，可个体化地对初始治疗药物逐渐加量至最大量，或联合加用其他药物并可使用最大剂量。

哪些疾病可能会导致高血压

继发性高血压仅占高血压人群的5%，都有明确的病因。在继发性高血压的病因中，常见有肾实质性疾病、肾动脉狭窄、内分泌疾病(如醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、肾素瘤、甲状腺功能亢进症等)和主动脉缩窄等。

1、大血管疾患，如先天性主动脉缩窄、动脉粥样硬化或多发性大动脉炎引起的主动脉狭窄等。

2、肾脏疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎及其他原因引起的肾功能不全。

3、肾上腺疾患，如原发性醛固酮增多症、库兴综合征、嗜铬细胞瘤等。引起高血压的常见疾病有哪些呢?肾上腺疾患也是引发高血压的疾病之一。

4、肾血管疾患，如各种原因引起的肾动脉狭窄。

5、某些全身性疾患，如甲状腺机能亢进、脑血管病变等。

在高血压中继发性质的高血压占了很少一部分，多数是其他器官疾病所引起，如肾脏疾病：包括急、慢性肾小球肾炎、妊娠中毒症、慢性肾盂肾炎(晚期影响到肾功能时)、肾动脉狭窄、肾结石、肾肿瘤等，这种肾性高血压是继发性高血压中最为多见的。再如，颅脑病变使颅内压增高也可引起症状性高血压。

继发性高血压病同样危害较大，但是在诊断和治疗的时候容易与原发性高血压相混淆，但只要病人能详细准确地向医生提供发病的前前后后，医生根据有关的检查，不少原因是能被查清的，而且也能得到有效的治疗。如单侧肾脏病变、肾脏肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、脑瘤等，可以进行手术治疗，解除了病因，“高血压”也就改善了。有些虽不能进行手术，或手术前需要应用药物的，医生也会根据具体病情采用药物降压治疗，多能获得一定疗效。

大多数高血压患者面色潮红

近期，《中国医学杂志》发布了《中国肾性高血压管理指南(2016)》，这是我国第一部肾性高血压管理指南。

肾性高血压也被称为“白脸高血压”，这是因为，大多数高血压患者都是面色潮红，而肾性高血压患者却是面色苍白，这是慢性肾病并发肾性高血压病的特征。

所以，如果肾病患者突然发现自己皮肤变白了，不要高兴得太早，这很可能和肾性高血压有关。

原因

肾病在前，高血压在后

北京安贞医院心内科主任医师刘梅颜教授说：“肾性高血压是继发性高血压的主要组成部分，肾性高血压是因为先有了肾脏疾病，在肾脏疾病发生发展的过程中出现的高血压，肾脏疾病是肾性高血压的原始病因。

浙江中医药大学附属温州中医院肾内科主任医师董飞侠教授指出，慢性肾脏病(CKD)患者发生高血压有多种原因，与自身免疫等多因素有关。

肾性高血压会加剧患者肾脏病变，加速肾功能减退，形成恶性循环。除此之外，可能还会增加心、脑血管并发症的发生，导致肾病患者过早死亡。

症状

面色苍白，伴有贫血

肾性高血压患者之所以会面色苍白，是因为这类高血压患者，常常伴有贫血。董飞侠教授指出，许多病人和医生常把高血压病和贫血看成是毫不相干的两种病，结果失去了早诊的机会。

“肾性高血压是很可能发生贫血的”。董飞侠教授解释，因为患者的肾功能不全，肾脏产生的促红细胞生成素就会减少;毒素排泄受阻又损害胃肠道，导致恶心、呕吐和厌食等情况，致使铁、叶酸、维生素B等造血原料摄入减少;此外，毒素还会抑制骨髓造血。

董飞侠医生提醒大家，如果患者既有高血压病，又伴有贫血、小便减少、水肿或恶心呕吐这些症状，就要警惕“白脸高血压”了，要进一步的做尿常规、肾功能检查。

治疗

吃对降压药，治好原发病

《中国肾性高血压管理指南(2016)》中指出，慢性肾脏病患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿(尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h)时血压可控制在≤130/80 mmHg。刘梅颜教授说：“血压越高，肾脏承受的压力就越大，肾性高血压患者，最重要的就是控制好血压和积极治疗肾脏原发疾病。”

董飞侠医生推荐肾性高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。他说：“这两类药物肾脏保护作用最强，应当作为慢性肾性高血压或者慢性肾脏病合并高血压患者的首选治疗，血压正常的慢性肾脏病患者，也能减少蛋白尿，延缓肾损害的进展”。

此外，董飞侠教授强调，一般肾性高血压病人每日摄入盐量不超过5g，若伴有严重水肿、心功能不全、严重高血压时，盐量应限制在4g以下。同时要避免心情过度激动，情绪不稳定等。平时可以喝些菊花茶、槐花茶、天麻饮、决明子茶调节血压。

血压降到什么程度合适

国际上高血压的指南一直在更新，2013 JNC8 高血压指南建议简单明了：

* 对年龄在<60岁的一般患者，收缩压(高压)≥140mmHg或舒张压(低压)≥90mmHg开始考虑降压药物治疗。目标血压为<140/90mmHg，舒张压限值要基于高度可靠证据获得。

* 对年龄在≥60岁的一般患者，收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg开始降压药物治疗。目标血压<150/90mmHg。

* 有糖尿病或慢性肾病的患者，启动药物治疗的血压阈值是140/90mmHg。目标血压为<140/90mmHg。

* 对非黑人患者，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCBs、ACEI和ARBs。

* 对黑人患者，初始降压治疗方案应包含噻嗪类利尿剂或CCBs。

* 有慢性肾病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治疗。

* 如果病人需要进一步治疗，可个体化地对初始治疗药物逐渐加量至最大量，或联合加用其他药物并可使用最大剂量。

[更新]

上一版指南推荐的治疗限值为140/90mmHg(不限年龄)，而新指南推荐在60岁时提高收缩限值。此外，旧版推荐了糖尿病或慢性肾脏疾病患者的低限值(130/80mmHg)，但新版指南并不推荐。

★旧指南中，噻嗪类利尿剂被推荐为初始治疗药物，而钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、ARB类和β-blockers仅为替代药物。在新指南中，初始药物选择扩大了，针对非黑人患者有4类，针对黑人患者有2类。β-blockers不再推荐于初始治疗。

[点评]

这是一个相当简洁，同时基于证据的，在限定范围为高血压药物治疗的指南。然而，其可能不利于临床医师从细微之处更全面地进行高血压管理。例如，患者血压 140/90mmHg还需要确定哪些细节，才能判断是否到达治疗阈值?是否应该用氢氯噻嗪、氯噻酮控制患者血压?对于顽固性高血压，在申请专家会诊之前，应该如何作出一个合理的控制血压清单?

恰巧，在JNC8发布指南的同一周，美国高血压学会(ASH)和国际高血压学会(ISH)也发布了高血压指南，解决了一些更细节的问题。其治疗建议类似于本指南，然而有一个例外——在病人年龄大于80岁时，收缩限值提高到150mmHg。

肾心高血压的护理方法

肾性高血压的护理一：饮食护理

饮食上严格限制钠盐摄入，一般每日不超过5克;伴有严重水肿、心功能不全、严重高血压时每日不超过3克。应该戒烟戒酒，避免饮用浓茶;烹调时以植物油为主，限制动物脂肪的摄入;适量摄入蛋白质和糖;经常食用冬瓜、芹菜、芦笋等利水消肿降压的蔬菜，少吃油炸食品。

肾性高血压的护理二：精神护理

患者解除思想负担，定时测量血压，注意休息，避免劳累。保持心情愉快，避免大悲大喜，以免引起血压升高。

肾性高血压的护理三：用药护理

肾性高血压通常需要使用3种或3种以上降压药物联合治疗，将血压控制在130/80mmhg以下。联合治疗方案中应包括aceⅰ和arb，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

肾性高血压的护理四：运动护理

有规律的进行体力活动，如散步、气功、太极拳、跳舞等。运动量要适度，根据自身体力情况，不要在短时间内大运动量锻炼。

嗜铬细胞瘤的预后

1.如能早期诊断则预后可明显改善。

2.术前准备充分的情况之下手术的死亡率要低于2%～30%。良性嗜铬细胞瘤术后5年生存率在95%以上，复发率低于10%。术后随诊要求在术后第6周时测定血、尿CA，然后是半年后再次测定。

3.因为家族性嗜铬细胞瘤的复发率高，建议每年复查1次。若测定值异常，再进一步行影像学检查。恶性嗜铬细胞瘤的5年生存率低于50%。

4.完全切除肿瘤而高血压治愈的患者约70%，其余者仍有持续性高血压或高血压复发，可能是原发性高血压或肾性高血压，通常降压药物可以良好控制血压。

什么时候需要降血压药

1、只要血压高药物降压

对于这个问题，不仅患者，就是医生有时候也犯愁，因为血压测量起来变化太大，血压影响因素太多，因此，什么样的条件下测量的血压可以反映真实血压，就存在困难。

根据我对诊室血压测量的结果，有的病人刚入诊室测量血压正常，在确保没有情绪受到刺激的情况下，就诊完成后再测血压变成高血压水平了，还有更多的人是在入诊测量属于高血压，就诊完成后测量又恢复正常了，因此，强调标准化多次测量非常重要，有时候需要进行24小时血压监测。现在有很多人是一量血压高点就马上用降压药，其实这是不符合《中国高血压指南》的原则。

2、首先考虑药物降压治疗(错)

《中国高血压指南》强调非药物疗法在高血压治疗中的基础地位，但有的病患，或者有的医生，觉得非药物疗法不重要，首先想到的是药物降压，其实是舍本求末。所以对于初次发现高血压，没有其它疾病的人，还是先实行1-3个月的非药物疗法，非药物疗法就是控制盐、多蔬菜、适度锻炼与生活规律，戒烟限酒。有效则继续，无效则加用降压的其它措施

3、不管血压高的原因，血压高就直接药物降压(错)

随着医疗设备的发展，对继发性高血压的检出率越来越多，因此，年轻人发生高血压首先要从内分泌、肾性、血管性几个方面考虑，其次颈椎病，压力过大也可以引起血压暂时性升高。另外，不同的继发性高血压需要选择不同的降压药物。

4、药物降压可以随心所欲

药物降压重在规律，因为血压过高或过低都对重要脏器供血不利，严重高血压不能要求短时间内达标，服用降压血压在正常范围时不可随意停减药物，如果血压过低应规范减少降压药量。

二、最后归纳起来，符合以下条件需要药物降压治疗

1.确诊高血压，血压在2-3级，或有脑动脉瘤，冠心病，心力衰竭

2.药物控制，血压在正常水平，无明显低血压引起的脑缺血症状如头晕、头昏、心脏缺血如心绞痛发作加重等

3.属于继发性高血压

4.原发性高血压，无以上问题，但经非药物治疗1-3个月无效或血压进一步升高