结节性甲状腺肿如何鉴别
结节性甲状腺肿如何鉴别
(1)心律不齐：常见为期前收缩和心房颤动，二者都可呈发作性或持续性。文献报道甲亢性心脏病中心房纤颤的发生率为10%～28%，当甲亢症状控制后多可自行恢复。Yuen等报道一组165例甲亢合并心房纤颤的患者，有101例(61%)在甲亢症状被控制后心房纤颤自行消失。所有自行恢复的时间都在用RIA或抗甲状腺药物治疗后的4个月以内。
(2)心脏扩大：在病程较长的重症甲亢患者中，由于心脏长时间负荷过重而引起心脏扩大。由于左心室扩大，导致二尖瓣相对关闭不全，心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。单纯由甲亢引起者，甲亢控制后，心脏多能恢复正常。少数病程长，心脏病变严重者可遗留永久性心脏扩大。
(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器质性心脏病的甲亢患者，容易发生心力衰竭，有时甚至掩盖了甲亢的表现而造成误诊或延误治疗。
甲状腺炎的鉴别诊断
亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病寂静型或无痛性甲状腺炎及急性化脓性甲状腺炎相鉴别。在多发性结节性甲状腺肿的出血出到结节时不难鉴别，因为此时可以触及甲状腺上有无触痛的结节;而出血至单个甲状腺结节时，则鉴别较困难上述两种类型的出血中，病变以外的甲状腺组织的功能仍然存在，其血沉少有明显升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎急性发病可伴有甲状腺疼痛及触痛，但腺体多是广泛受侵犯，血中抗甲状腺抗体大多升高。病人伴有甲亢表现时需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别，然而后者甲状腺摄取碘131率多是升高的，伴有甲亢的无痛性甲状腺炎及有低减的。放射性摄碘率病理示慢性甲状腺炎，而无巨细胞存在时常称为高功能甲状腺炎(hyperthyroiditis)，与无痛性甲状腺炎的鉴别较困难化验时血沉不增快，抗甲状腺抗体明显升高，提示为前者急性化脓性甲状腺炎时。可见到身体其他部位有脓毒病灶，甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，白细胞明显升高，并有发热反应。急性化脓性甲状腺炎的放射性碘摄取功能仍然存在亚急性甲
状腺炎很少需要与甲状腺广泛受侵犯的甲状腺癌相鉴别，因为二者的临床及实验室检查所见很不相同。
单纯性甲状腺肿和哪些疾病易混淆
主要应与甲亢相区别，甲亢除有甲状腺肿以外，其甲亢症状较明显，甲状腺功能变化较突出，即有明显的T3、T4、FT3、FT4、rT3升高及TSH下降，其TRAb、TSI、TGA均可阳性，TMA多呈阳性，131I吸碘率升高，尿碘升高。但单纯性甲状腺肿兼患神经功能症时，则鉴别诊断稍有困难。如吸 131I率都有升高，此时做T3抑制试验可有帮助。 单纯性甲状腺肿有囊性变及出血时，应与亚急性甲状腺炎做鉴别诊断，亚急性甲状腺炎的甲状腺肿大程度不如单纯性大，且其病程较短有助于鉴别诊断。 单纯性甲状腺肿病情不重时可伴有轻度甲减，后期有多结节肿大时可伴有甲亢，多有自主功能变化，且应与桥本病做鉴别诊断，只能靠TGA、TMA及病理变化来鉴别，同时在后期有巨大结节性甲状腺肿时还应与甲状腺癌鉴别诊断。
甲状腺囊肿如何鉴别诊断
甲状腺囊肿与甲状腺腺瘤一般均为甲状腺内单发的无任何症状的良性占位。腺瘤质地较韧，囊肿较软，B超检查即可鉴别。
与结节性甲状腺肿的单发结节鉴别，甲状腺囊肿患者，好的一侧甲状腺一般不肿大，仅患病的一侧甲状腺叶增大。
而结节性甲状腺肿的双侧腺叶均肿大，质地较韧，且经过一段时间后单个结节可演变成为多个结节。
甲状腺肿瘤的诊断检查
临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。以下几点可供鉴别：
①甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状臃肿流行地区;
②甲状腺瘤经过数年，仍保持单发;结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节。组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
甲状腺炎的诊断鉴别
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
凡中年女性，缓慢发展的甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑，有典型临床表现，只要TMA、TGA阳性可诊断，临床表现不典型时，高滴度TMA、TGA才能诊断，即两抗体放免法连续2次>60%，有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上，当临床怀疑，抗体阴性或不高，必要时可穿刺活检，有确诊价值。
典型病例根据临床症状体征和实验室、影像学检查不难做出诊断。但需要与以下疾病进行鉴别诊断：桥本病可以出现弥漫性或结节样改变，这时需要和结节甲状腺肿或腺瘤鉴别，但结节性甲状腺肿和腺瘤甲状腺功能正常，抗体滴度较高，不难鉴别。当出现功能亢进时需要鉴别是单纯毒性弥漫性甲状腺肿还是桥本甲亢，或者是桥本假性甲亢。毒性弥漫性甲状腺肿时肿大的甲状腺质地软，TGA 和TMA滴度低或持续时间短;桥本甲亢兼有桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿的特点;桥本假性甲亢病程短，甲状腺摄碘减少，容易出现甲减。桥本病偶然出现甲状腺迅速增大、疼痛时需要和亚甲炎鉴别，后者有发热、血沉快、抗体不高等特点。桥本病可伴淋巴癌、乳头状癌等，穿刺活检进行组织病理检查有助于鉴别。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎
本病的诊断主要依据临床表现和实验室检查。根据患者甲状腺肿大、疼痛、质硬，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲状腺摄碘率降低可做诊断。若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿变进一步支持诊断。
本病需与以下疾病相鉴别：甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血可出现甲状腺增大，疼痛，但不发热，血沉不快，甲状腺功能正常，超声下为液性暗区。桥本病有时疼痛，但无血沉加速、发热，TMA 和TGA明显增高。甲状腺癌虽然甲状腺结节质地类似亚甲炎，很硬，但无临床症状，无触痛，血沉不快，结节持续存在，不会变软或消失，必要时甲状腺穿刺活检鉴别。无痛性甲状腺炎时无疼痛和甲状腺触痛，无病毒感染史，血沉不快，病理为淋巴细胞浸润(见表1)。急性化脓性甲状腺炎可出现高热、疼痛，但血象高，局部有波动感，抗生素治疗有效。
亚急性淋巴细胞性甲状腺炎
根据临床表现及实验室检查进行诊断。
本病与亚急性肉芽肿性甲状腺炎进行鉴别，后者有疼痛和压痛，复发率低，与病毒感染有关，血沉明显增快，活检为肉芽肿性改变。与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别的重要手段是后者甲状腺吸碘率增加，另外浸润性突眼、胫前黏液性水肿、持续性甲亢和甲状腺受体抗体阳性均有助于后者的诊断。桥本甲亢时甲状腺摄碘增加或正常，病理有嗜酸性粒细胞形成。
结节性甲状腺肿的激素治疗
结节性甲状腺肿是一种常见疾病，一般来说，长期甲状腺肿的病人，绝大多数会发展成结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿是一种良性疾病，而结节性甲状腺肿手术后常常容易复发，所以一般不主张手术治疗，除非肿大十分明显，有明显压迫症状或者临床怀疑恶性肿瘤时，才需外科手术治疗。
结节性甲状腺肿的激素治疗分述如下：
结节性甲状腺肿的病因很多，但是实际上绝大多数结节性甲状腺肿的病因并不清楚。由于垂体的促甲状腺激素(TSH) 对甲状腺有刺激作用，所以，临床上常常通过用甲状腺激素抑制TSH分泌的方法，达到治疗结节性甲状腺肿的目的。由于治疗的目的是抑制垂体的TSH，所以用药方法和治疗甲状腺功能低减时的替代治疗是不同的，抑制治疗的剂量要比替代治疗的剂量略大。由于剂量过大会导致药物性甲亢，引起心脏扩大、心律不齐、心房纤颤和心力衰竭，以及引起骨质疏松。所以在治疗过程中，需要监测TSH，使TSH维持在0.1μIU/ml，避免药物性甲亢对心脏和骨骼引起的副作用。
一般来讲，临床上不用甲状腺激素来治疗结节性甲状腺肿，因为在长期治疗中，剂量过大会引起不良反应，而剂量过小又达不到治疗效果。临床上用甲状腺激素治疗结节性甲状腺肿时，主要目的是帮助鉴别甲状腺良性结节和恶性肿块。因为甲状腺恶性肿块不受TSH影响，即使用甲状腺激素抑制了TSH，肿瘤仍然生长。而有一些结节性甲状腺肿是因为TSH升高引起的，用甲状腺激素抑制TSH后，如果甲状腺肿块缩小了或者不再长大，则结节性甲状腺肿的可能性大。反之在治疗过程中，如果甲状腺肿块进一步明显增大，则高度怀疑恶性的可能，需积极处理。用甲状腺激素抑制结节性甲状腺肿时，至少需要6～9个月的时间才能帮助我们判断。
多发结节性甲状腺肿鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤尤其是与多发性腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿患者年龄较大，病史较长，甲状腺肿大呈分叶状或多个大小不等的结节，边界不清，甲状腺激素治疗，腺体呈对称性缩小。多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称，可触及多个孤立性结节，如合并单纯性甲状腺肿，腺瘤结节边界亦较清楚，质地较周围组织略坚韧，甲状腺激素治疗，腺体组织缩小，结节更加突出。
2.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症与Graves病鉴别前者地方性甲状腺肿流行区多见，年龄一般较大，多在40岁以上，常在出现结节多年后发病，甲状腺功能亢进症状较轻而不典型。Graves病发病年龄多在20～40岁，两侧甲状腺弥漫肿大，眼球突出，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。甲状腺扫描发现一个或数个“热结节”。
3.其他
(1)甲状腺囊肿：甲状腺扫描为“冷结节”。B超检查为囊性结节。细针穿刺明确诊断。
(2)甲状腺腺瘤：多数为单发，生长缓慢，无症状。甲状腺扫描为“温结节”。若为毒性腺瘤表现为“热结节”。腺瘤也可发生出血、坏死液化呈“冷结节”。
(3)甲状腺癌：甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状，此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。可做针刺活组织检查，尤其粗针穿刺诊断意义很大。
(4)毒性结节性甲状腺肿：老年人多见，无突眼，心脏异常多见。甲状腺扫描可见多个摄碘功能增强的结节，夹杂不规则的浅淡显影区。
(5)甲状腺肿瘤：滤泡性甲状腺癌分泌甲状腺激素引起甲状腺功能亢进症。局部可扪及肿块，核素扫描、超声检查及细针穿刺细胞学检查可协助诊断。