皮肌炎的诊断
皮肌炎的诊断
儿童皮肌炎的诊断主要根据上面所述的特征性临床表现,结合实验室检查。开始的时候,要考虑其他一些疾病,如:系统性红斑狼疮、特发性关节炎、血管炎和先天性肌肉疾病。再结合血清肌浆酶和CPK、LDH、AST、ALT和硝缩酶的增高,24小时尿肌酸排出量增加,抗核抗体(ANA)阳性,必要时结合肌电图的改变和病变肌肉的活组织检查,可以确诊本病。
为了了解其他脏器受累的情况,需要进行一些另外的检查。如心电图(ECG)和心脏超声用于心脏病变的检查,胸部X线或CT扫描以及肺功能同时检查可以发现一些少见的肺部病变。吞钡X光透视可以发现喉部及食道受累的情况。
皮肌炎的肿瘤关系
5%~8.5%的多发性肌炎和皮肌炎合并恶性肿瘤的发病率是正常人群的5~11倍。
多数恶性肿瘤与多发性肌炎和皮肌炎的诊断时间相距在1年之内,两者之间是否有因果关系尚未确定;恶性肿瘤多见于50~60岁年龄组,女性皮肌炎病人多见。
肿瘤可发生在任何部位,以肺、鼻咽部、卵巢、乳腺及胃等为好发部位,也可合并肉瘤、白血病、恶性淋巴瘤及结肠癌等。
儿童肌炎病人及伴其他结缔组织病的肌炎病人合并恶性肿瘤的较少。肿瘤是多发性肌炎和皮肌炎病人死亡的主要原因之一。
因此诊断多发性肌炎和皮肌炎后,应注意除外并发恶性肿瘤的可能,尤其中老年病人,应进行乳房、前列腺、直肠、盆腔等全面体格检查,包括血、尿、大便检查,B超、胸片、骨扫描、鼻咽部检查等,对无肿瘤者应注意随诊。临床发现,随着对肿瘤的治疗,尤其是切除肿瘤后,皮肌炎和肌炎病情明显好转。
皮肌炎需警惕伴发鼻咽癌
一位中年男性愁眉不展地走进诊室,他因面部、四肢、胸部皮肤潮红、丘疹,伴肌无力、肌肉疼痛及不规则发热就诊,经医生检查其血清酶增高,肌电图示肌源性损害,肌肉活检病理显示肌纤维变性坏死,间质淋巴球浸润。结合他的临床表现、实验室检查及皮肤肌肉活检不难作出诊断,医生诊断为皮肌炎,同时建议他到耳鼻喉科会诊,后经纤维鼻咽镜下鼻咽活检,最后确诊其伴发鼻咽癌。遂立即行鼻咽病灶放疗,皮肌炎采用糖皮质激素治疗,辅以抗生素预防感染。
皮肌炎患者恶性肿瘤发生率是一般人群癌肿发生率的5~7倍,在中国南方及东南亚地区主要以合并鼻咽癌为主,40岁以上的皮肌炎患者年龄越大并发恶性肿瘤发病率约为42%,50岁以上的男性皮肌炎患者可多达71%,因此对40岁以上患者无论有否鼻咽癌症状均应常规行鼻咽部检查,必要时行纤维鼻咽镜下鼻咽活检,或鼻咽ct以求早期诊断。大量证据表明皮肌炎的病因可能为肿瘤细胞分泌某种物质引起的皮肤、肌肉的免疫反应,目前有以下几种说法:①抗肿瘤免疫反应的产生,由于与皮肤、肌肉抗原发生交叉反应变成抗自身免疫反应综合征。②免疫功能的异常,dm患者存在体液免疫及细胞免疫功能异常,免疫监视功能下降,使dm易于发生肿瘤。③病毒、化学物质等致病因素形成的致癌物。④细胞毒性物质所致肿瘤扩散,某些研究者发现,部分肿瘤发生于dm治疗期间,可能同患者使用免疫抑制剂有关。鼻咽癌合并皮肌炎以放射治疗为主,辅以肾上腺皮质激素治疗。鼻咽癌伴发皮肌炎治疗重点在于控制肿瘤。建议在本病放疗后的病人应加强免疫治疗可降低复发和远处转移,提高生存率。
皮肌炎和皮癣有些什么区别
一、皮肌炎和皮癣的病因的区别:
1、皮肌炎属自身免疫性结缔组织疾病之一,皮肌炎可能是免疫系统的原因造成的,也可能会比较容易受病毒的感染,而导致患者出现一些皮肌炎的症状。
2、斑疹型皮肤淀粉样变和和苔藓样皮肤淀粉样变是原发性限局性皮肤淀粉样变病最常见的两型,斑疹型和苔藓样皮肤淀粉样变病可能与家族遗传因素有关,据观察有家族史者发病率高达28%,具有常染色体显性遗传特征;另外某些地区的自然因素如高温、潮湿等也是发病诱因,长期搔抓摩擦皮肤导致皮肤增厚、角化过度和色素异常,形成所谓摩擦性黑变病,继之可发生淀粉样变称为摩擦性淀粉样变病。
二、皮肌炎和皮癣的病症表现上的区别:
1、皮肌炎又称皮肤异色性皮肌炎,是一种主要累及横纹肌,呈以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变,可伴有或不伴有多种皮肤损害,也可伴发各种内脏损害。有些病例发作前有驱症状,如不规则发热,雷诺氏现象,关节痛,头痛,倦急和乏力等,发病多数呈缓慢起病,少数呈急性或亚急性发病,肌肉和皮肤是本病的两组主要症状。
2、皮癣是指一种均匀无结构呈特殊反应的淀粉样蛋白沉积于组织或器官,导致相应组织器官发生不同程度的形态改变和功能障碍的疾患。皮癣斑疹型好发于中年以上妇女,主要位于背部肩胛间区,也可累及躯干四肢。皮疹为褐色或紫褐色色素沉着斑,由点状色素斑聚合而成,呈网状或波纹状,具有诊断价值。皮疹多不痒,痒者则有角化性小丘疹及表面粗糙。
皮肌炎和皮癣有些什么区别?相信大家通过以上的介绍,对于皮肌炎和皮癣这两种疾病的区别有个初步的了解了,皮肌炎的发生可能是和免疫方面的因素有关,而皮癣的发生可能是与遗传因素有关,皮肌炎和皮癣还是有很大区别的,对于皮肌炎和皮癣患者还是要分清楚。
皮肌炎怎么治
得了皮肌炎该怎么办?皮肌炎也是属于皮肤科的一大疾病,对于皮肌炎疾病的出现,很多人其实了解的不是很多。其实,皮肌炎的危害是较为严重的。下面我们就来了解一下得了皮肌炎该怎么办?
患上皮肌炎通常隐袭起病,在数周、数月、数年内缓慢进展。极少数患者急性起病,在数日内出现严重肌无力,甚或横纹肌溶解、肌球蛋白尿和肾功能衰竭。患者可有晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、发热中低度热,甚至高热、关节疼痛,少数患者有雷诺现象。皮肤发生红、水肿,肌肉发生炎症和变性引起肌无力,疼痛及肿胀。可伴有关节,心肌等多种器官损害。
1.糖皮质激素
临床经验证明糖皮质激素治疗特发性炎性肌病疗效可靠,因而被视为治疗多发性肌炎和皮肌炎的首选药。轻者可早晨一次口服,重者最好分3次口服,一旦病情得到控制,再改为一次口服。一般疗程不少于2年,最后可停药。如3年不复发,则以后复发可能性不大,如5年不复发,则基本可谓治愈。
2.免疫抑制剂
其中常用的为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。对于严重病例现在主张早期应用免疫抑制剂与糖皮质激素联合治疗。
1甲氨蝶呤Methotrexate成人,一周一次,根据患者情况增量。待病情稳定后甲氨蝶呤剂量可酌减,用小剂量甲氨蝶呤维持用药数月至1年,过早停药,可引起复发。甲氨蝶呤与糖皮质激素的联合用药可使肌力、肌酶得到明显改善,还可减少激素的用量,从而减轻其副作用,因而一般提倡早期应用。
2硫唑嘌呤Azathioprine与糖皮质激素联合用药疗效明显优于单用激素,且可减少激素的剂量。但该药起效慢,一般都在3个月后。主要不良反应有骨髓抑制,胃肠道反应和肝酶升高等。
3其他环磷酰胺cyclophosphamide、来氟米特、小剂量环抱素A、抗疟药,免疫球蛋白静脉治疗等均可在难治性皮肌炎中发挥一定作用。
随着免疫抑制治疗的出现,特发性炎性肌病的预后不断改善。除使用免疫抑制剂外,早诊断早治疗,以及有效控制并发症也有助于预后的改善。
婴儿皮肌炎治疗
大家不要认为皮肌炎是一种比较小儿科的皮肤科疾病,不是的,这个皮肌炎会让身体的免疫细胞攻击身体中正常的细胞,让人体健康受到损害。关于婴儿皮肌炎的治疗大家一定要知道。
1、糖皮质激素
免疫抑制剂,可与激素联合使用也可单独使用。血浆置换或血浆输注,此种皮肌炎的治疗方法对重症皮肌炎的治疗具有很好的效果。
2、穴位注射治疗
穴位注射,这种方法是用一定的药物注射到人体穴位里治疗疾病的一种方法。它是在祖国医学针灸疗法的基础上发展起来的,具有针刺和药物的双重作用,对于皮肌炎的治疗效果非常明显。
3、皮疹病人治疗
中医治疗,毒热型可选解毒,清营汤加减以清营解毒活血止痛;寒湿型予以益气温阳活血通络;阴阳失调,气血两虚型治则为调制阴阳,养血通络,是皮肌炎的治疗里非常不错的方法。
通过本篇文章向各位朋友介绍了一些婴儿皮肌炎的治疗知识,希望对一些患者会有些许的帮助。皮肌炎的治疗不是儿戏的,所以大家不要盲目的听信一些偏方治疗,这样对孩子的健康影响可能更大。我们要知道孩子的免疫能力是比较脆弱的,所以大家一定要谨慎的处理。
皮肌炎会不会有肺损害
早在1956年,国外的一些医学研究就已经发现了皮肌炎患者肺损害主要表现为肺间质性改变。皮肌炎并发间质性肺疾患可急性起病也可慢性起病,可发生于各种年龄组,以20~40岁女性最为多见。急性型表现为突然起病,发高热、呼吸困难、干咳、紫绀,继而出现呼吸衰竭,预后较差;慢性型起病隐匿,进展缓慢,患者可出现进行性呼吸困难,干咳,易继发感染及咯少量血。肺损害早期体征不明显,约有5%~10%的患者在接受X线检查时有肺泡炎、间质性肺炎、肺纤维化等表现。肺功能检查、肺活检、高分辨CT检查有助于肺部病变的早期诊断。
研究发现,超过半数的皮肌炎合并间质性肺损害的患者抗J0-1抗体阳性。皮肌炎患者肺间质性改变与肌无力程度无相关性,但肺损害严重影响患者的生活质量和预后,故应注意积极发现并治疗肺部病变,预防呼吸道感染。
皮肌炎患者如何饮食
皮肌炎饮食该吃什么?
皮肌炎的饮食应注意合理安排饮食,保证充分的维生素和蛋白摄入。对多发性肌炎和皮肌炎患者的饮食条理应高热量,高蛋白,易消化,并含有丰富维生素为原则。
(1)皮肌炎患者的饮食应以清淡为主,宜给半流质,如面条,大米粥等;多食新鲜水果,新鲜蔬菜等;多饮清凉饮料,以生津止渴,补充体液。
(2)临床食膳疗法通常以补益为主,健脾补肾,可作为饮食的食物物有山药、当归、枸杞子、阿胶、灵芝、冬虫夏草、薏苡仁、土茯苓、紫河车等。
皮肌炎饮食不该吃什么?
(1)肌炎的饮食应注意绿豆、牛奶、未煮熟的鸡蛋等不能和中药同时服用,间隔30分钟后可以服用。
(2)忌食肥甘厚味、辛辣、生冷之品,以免伤脾化湿。
(3)皮肌炎的饮食禁忌含防腐剂和添加剂的所有食品,如罐头、饮料、方便面等;酒、辣椒、茶叶、海鲜、狗肉、羊肉等辛辣刺激性食物。
(4)皮肌炎的饮食应少吃香菇、芹菜、黄花菜等增强光敏感或促进免疫功能的食物,以及海鱼、虾、蟹等容易引起过敏的食物。
如何避免患上皮肌炎
本病病程大部分病例为慢性渐进性,在2~3年趋向逐步恢复,仅少数死亡,故少数发作急性呈显著乏力的病例,多数预后不良,常由于并发感染死亡。另有小部分病例呈反复发作,加剧与缓解交替进行,最终获得缓解。
本病并发肿瘤的百分数从9%至52%不等,一般在40岁以后,发病年龄愈大,伴发肿瘤的机会越大,有报导在50岁以上男性患者中可高达71%,Schuerman复习文献的344例,12%伴发恶性肿瘤、William报告为15%,Gallen为24%,皮肌炎患者伴发恶性肿瘤的发生率远超过多发性肌炎患者伴发的。有人认为与皮肌炎患者应用免疫抑制剂后有关。作者报导的135例中有12例(8.89%)伴发,大多先有皮肌炎,随后发生肿瘤。发生肿瘤的部位依次为胃、卵巢、子宫、胆囊、鼻咽、肺、食管等。
本病的皮肤损害多种多样,有的为首发症状。有的具有一定特异性,对诊断有帮助。有的出现提示伴发内脏恶性肿瘤,有的与预后有关。皮损病变与肌肉累及程度常不平行,有时皮损可以较为广泛而仅有轻度肌炎,相反亦有存在严重肌肉病变而仅有轻度皮损,有时皮损反映了肌肉病变的程度。
患者患有无肌病性皮肌炎,患者可定期到条件好的正规省级医院,做免疫学、尿常规等检查化验;患者应及早积极治疗,此病是自身免疫性疾病,患者健康和身心受到疾病的折磨,深表同情;应抓紧治疗,可采用专家组的纯中药凉血解毒A3号(免疫方剂A3号)治疗此病比较好。
患者在治疗皮肌炎的同时,加用清热解毒的处方中药,可很快根治并发症;因为患有皮肌炎等病症(结缔组织病)的患者免疫力低下、体质弱,容易并发肺炎、腮腺炎、感冒、发烧等。
患者请勿过分忧虑,患者应及早治疗,越早治疗越好,不要耽误了治疗、治愈的机会。西医激素类等药物治疗皮肌炎,副作用较大但疗效有限、不是很理想,病情反复,只能指标不能治本,患者痛苦,长期会产生诸多并发症;用纯中药治疗此病比较好,标本兼治,采用中医药治疗,治疗效果稳定、理想且无任何副作用,治愈后不易复发。
皮肌炎的发病原因有哪些?
生活中患有皮肌炎的患者是非常多的,这种疾病大多数是发生在女性患者的身上,很多的女性患者在发现皮肌炎的时候,都不知道是哪些原因造成的,感觉到非常的苦恼,究竟是哪些原因造成的皮肌炎呢?我们一定要看看下面的介绍。
皮肌炎病因1、皮肌炎患者肌肉活组织检查,常见炎性细胞浸润。在疾病活动期皮肌炎患者的外周血中,还可检测到可溶性IL-1及IL-2受体,这些受体常为活化的单核细胞和淋巴细胞所具有。皮肌炎患者外周血单核细胞与自体肌肉匀浆一起培养后,能释放出一种物质,该物质能抑制Ca2+与肌肉网膜的结合,这可能就是造成皮肌炎的原因。
皮肌炎病因2、近年来有学者将患者的皮损和肌肉作电镜观察,发现肌细胞核内,血管内皮细胞、血管周围的组织和成纤维细胞胞浆和核膜内有类似病毒或副病毒的颗粒,故提出感染学说。现已发现多种感染与皮肌炎有关,因此感染是引发皮肌炎的原因之一。
皮肌炎的原因我们都非常的清楚了,这种疾病给患者的皮肤带来了很大的伤害,提醒女性朋友的是,在日常生活中尽量不要使用太多的化妆品,我们如果买化妆品的话,一定要做过过敏试验才能使用,希望患者们都注意,祝大家身体早日康复!
皮肌炎应该避免阳光直射
皮肌炎对患者的危害是比较大的,为了避免此病的发生,预防措施是很重要的。专家介绍,皮肌炎患者在日常生活中应该要注意一下几点,下面我们就和专家一起来看看。
皮肌炎患者的皮肤损害多种多样,可有水肿性紫红色斑成色素沉着与色素脱失黑白相间,点状角化萎缩、毛细血管扩张等。特征性皮损部位大多出现在眼眶周围、关节伸面,多数患者的皮疹有光敏感现象。
皮肌炎应该避免阳光直射
1、皮肌炎患者平时要注意避免阳光照射,可采取带帽、撑伞、穿长袖衣裤等措施;
2、如果皮损处有破溃时,要注意保持局部皮肤干燥、清洁、换药,尽快使伤口愈合;
3、少数皮肤有剧痒的患者,干万不能用力抓皮肤损害的部位,一旦抓破,容易继发感染,反过来又加重病情,可在医生的指导下局部用药,以缓解瘙痒的症状。
所以,在日常生活中,我们要对皮肌炎多多的了解,只有从各方面做好皮肌炎知识了解,才能避免皮肌炎疾病给自身带来危害,如果怀疑自己已经患上了皮肌炎,一定要尽早的到正规的皮肤科医院进行诊断和治疗,以免耽误了皮肌炎最佳的治疗时间。
温馨提示您:在平常的生活中,必定要进行恰当的身体训练,不仅能够增强大家的体质,还能够有用的防止皮肌炎的发病。坚持乐观的生活态度也是能够有用的防止此病的发病,并且还能够增强本身的抗病潜能,大家在平常必定要仔细的做好相应的防护作业,千万不要等到患上此病才后悔莫及。
什么是导致皮肌炎的症状呢
1、皮肌炎的症状通常是可累及横纹肌,有时平滑肌和心肌亦可受累。任何部位肌肉皆可侵犯,但往往四肢肌肉首遭累及,肝体近端肌肉又比远侧的更易受损。皮肌炎的病变肌肉上面的皮肤可增厚或呈水肿性。
2、皮肌炎患者通常在面部特别一上眼睑发出紫红色斑,逐渐弥漫地向前额、耳前、颈和上胸部V字区等扩展,头皮和耳后部亦可累及。在甲根皱襞可见僵直毛细血管扩张和瘀点,有助于诊断。有些病例躯干部亦可出现皮疹,皮肌炎的症状可呈弥漫性或局限性暗红色斑或丘疹,位在胸骨前或腰背部皮肤,通常皮肌炎患者皆无瘙痒、疼痛、感觉异常。
3、在慢性皮肌炎患者中有时尚可出现多发角化性小丘疹、斑点状色素沉着、行细血管扩张,轻度皮肤萎缩和色素脱失,称血管萎缩性异色病性皮肌炎。
皮肌炎的发病原因有哪些
我们在生活中皮肌炎的患者是经常见到的,皮肌炎的发病原因是很多的患者不清楚,我们在治疗一种疾病的时候,一定要先找到患病的原因才行,皮肌炎的患病原因是非常多的,下面,我们让有关的专家详细介绍一下皮肌炎的发病原因吧!
机体免疫功能紊乱也是会导致皮肌炎的原因。皮肌炎常伴有其它结缔组织病;对皮质激素或其它免疫抑制剂治疗有效。
病毒感染可能是主要诱发皮肌炎的原因,因在皮肌炎患者肌细胞中曾分离出CoxsakieA2病毒,也见到粘病毒、细小病毒的包涵体。但迄今尚无以病毒为感染源的流行病学根据。
恶性肿瘤毒素可能是引发皮肌炎的因素。患皮肌炎的成年及老年患者,常并发内脏的恶性肿瘤,二者的出现先后不一,提示皮肌炎可能为恶性肿瘤毒素引起机体免疫异常。
病人血清中存在抗肌球蛋白抗体、免疫补体、抗核因子,肌肉血管壁上有IgG,IgM及补体的沉积物,均提示免疫复合物引起的血管损害。所以目前认为抗原抗体复合物激活补体而引起的Ⅲ型变态反应是导致皮肌炎的原因之一。
皮肌炎的发病原因我们都非常的清楚了,在患有皮肌炎的时候,我们一定不要有太大的心理压力,只要积极的治疗,皮肌炎会慢慢的康复的,患有皮肌炎的时候,我们要多喝水,多排尿,每天积极的参加体能锻炼,祝大家身体健康,早日康复!
皮肌炎会传染给他人吗
专家称:临床上约9%~52%皮肌炎患者并发肿瘤。一般年龄越大,伴发肿瘤的机会越高。发生恶性肿瘤的部位依次为胃、卵巢、子宫、胆囊、鼻咽、肺和食管等。恶性肿瘤可先于皮肌炎或后于本病或与皮肌炎同时发病。
当肿瘤切除后,皮肌炎的病情可迅速缓解而愈,因此,对确诊为皮肌炎并经较长时间治疗而病情未能好转者或老年病人,应及时、详细地进行全身的化验检查,包括(乳房、子宫、卵巢)、肝、脾及肝功能检查,对可疑病例应进行肺部拍片、全消化首钡餐摄片,必要时进行ct检查,以排除可能并发的肿瘤,特别是恶性肿瘤。
皮肌炎的治疗是以皮质类固醇激素和免疫抑制剂为主,辅以支持疗法,早期诊断、及时治疗是成功治疗的关键,因而患者应到正规医院就诊,以免延误病情。近年来,随着诊疗水平的提高和药物治疗的进步,皮肌炎的累计生存率较从前有了很大提高,部分可达长期缓解。
男性皮肌炎症状
对于男性朋友们来说,患有皮肌炎的几率也是很高的,因为很多时候,他们会因为生活环境或者是自己的生活习惯的问题,而使得自己患上皮肌炎的。对于男性皮肌炎患者来说最主要的就是及时治疗,不过其实知道了男性皮肌炎的症状之后,治愈的希望就会增加很多。
1.皮肤症状:
(1)Gottron征:另一常见的特征性损害是在肘、膝、掌指及指关节伸面发生紫红色斑疹,表面干燥有糠状鳞屑,称为Gottron征。指关节伸面发生紫红色扁平丘疹,覆有细小鳞屑,称为Gottron丘疹,消退后发生萎缩、毛细血管扩张和色素减退,但仅见于1/3的患者,一般都发生在疾病后期。
(2)眶周紫红色斑:又称向阳性紫红斑,特征性皮损是以上眼睑为中心的紫红色水肿性斑片。
(3)甲周毛细血管扩张:甲皱襞发生暗红斑及瘀点,且变粗厚,也具有诊断价值。
(4)暴露区皮损:上胸部V形区红斑亦较常见。
(5)血管萎缩性皮肤异色病:慢性病例可发生广泛性红斑及丘疹,表面干燥有糠状鳞屑,并可见点状角化及斑点状色素沉着和脱失,轻度萎缩,毛细血管扩张,称异色性皮肌炎。
2.肌肉症状:
任何部位的横纹肌均可受累,一般多对称,四肢近端肌肉先受累,以后再累及其他肌肉。最常侵犯的肌群为肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群及皮肌炎(示眶周红斑)咽喉部肌群,出现举手、抬头、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等。咽部肌群受累可发生气管异物而致命。
呼吸肌和心肌受累时,可出现呼吸困难、心悸、心律不齐,甚至心衰等。急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无力、肿胀,受累肌肉有自发痛和压痛。儿童皮肌炎可在皮肤、皮下组织、关节附近、病变肌肉处钙质沉积。
3.无肌病性皮肌炎:患者具有皮肌炎的皮肤表现,持续2年而无肌肉病变(如缺乏近端肌无力,血清醛缩酶及CK正常),诊断时应排除SLE、接触性皮炎、药疹等。
4.伴发皮肌炎与肿瘤:皮肌炎可伴发恶性肿瘤,恶性肿瘤的发生率比正常人高5倍。40岁以上患者恶性肿瘤发生率约为30%~50%。恶性肿瘤以发生于乳腺、鼻咽、肺、胃肠道、卵巢、子宫颈及前列腺者居多。恶性肿瘤可与本病同时发生,或晚于本病发生。部分病例恶性肿瘤经治疗和控制后,皮肌炎症状也相应改善。
综上所述,关于男性皮肌炎的症状是有很多的,这点大家从上面的介绍中也就会发现了。虽说关于男性皮肌炎的症状有很多,但是常见的额症状也就那些,一般有:很多皮肤会出现红斑以及红疹;四肢活动困难等等。对于一般人来说得知了男性皮肌炎的症状,通常是会及时进行治疗的。