自身免疫性肝炎的诊断

自身免疫性肝炎的诊断

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是1992年在英国召开的消化系统国际会议上由自身免疫性肝炎组专家提出，用以替代自身免疫活动性肝炎的一种自身免疫性疾病。这是一种病因未明的疾病。一般认为是在病毒感染、药物或化学物质等环境致病因素的作用下，遗传学上对自身免疫性肝炎易感的人群其肝细胞的抗原成分发生改变，或某些病毒蛋白质与肝细胞的某种蛋白成分有同源性，从而诱发了机体的自身免疫反应，导致肝脏的损害。其主要特点是：1、高免疫球蛋白血症;2、组织自身抗体的出现;3、免疫抑制剂治疗有效。北京协和医院风湿免疫科沈敏

自身免疫性肝炎患者的肝功能检查可见：血清胆红素常轻度或中等度增高，血清转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶和腺苷脱氨酶往往升高，γ-球蛋白明显增高，IgG升高，但白蛋白多正常。

AIH病人体内可测到多种自身抗体，最经典的是抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)和抗肝-肾微粒体抗体(抗-LKM)。其他相关的自身抗体包括抗肝-胰抗体(anti-liver-pancreas，LP)、抗可溶性肝抗原(soluble liver antigen，SLA)抗体、抗肝脏细胞溶质抗原I型(anti-liver cytosol antigen type I，anti-LC1)、抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)等。

AIH的病理学表现特异性不强，但它对AIH的诊断及严重性的判断至关重要。因此肝活检的病理学检查结果仍然是诊断AIH的重要标准之一。AIH的主要病理学特点是门管区单个核细胞的浸润，主要侵犯肝小叶的界板和汇管区，并侵入小叶，导致门脉周围或界板周围的碎屑样坏死，有时也可见到门脉-门脉或门脉-小叶中央区的桥样坏死。这些病理改变虽然有一定的特点，但只能是提示性的，而非AIH所特有，也可见于慢性病毒性肝炎、药物性肝炎以及许多其他肝病。

根据血清中自身抗体类型的不同AIH可分为3型。I型AIH：约占全部AIH病人的80-85%。其中70%为女性患者，年龄一般小于40岁。主要诊断特点是ANA和SMA阳性，其中抗肌动蛋白抗体，尤其是抗聚合F-肌动蛋白对诊断最具特异性。其中17%的患者合并有其它自身免疫性疾病，也有学者认为这一型可能为结缔组织疾病合并肝损害。42%的患者可有原发性硬化性胆管炎的表现。此型起病较缓慢，对糖皮质激素的治疗反应良好。II型AIH：约占AIH患者总数的5%。多见于2-14岁儿童，在西欧(法国、德国)较为流行。主要特点是抗-LKM1和抗LC-1阳性。该抗体一般不与SMA和ANA同时出现(成人仅4%合并阳性)。II型临床表现较I型重，进展更快，暴发性肝炎多见，易发展为肝硬化，对糖皮质激素的治疗反应不如I型明显。许多报道提示HCV感染与II型AIH有一定关系。III型AIH：90%为年轻女性。主要特点是抗-SLA和抗LP阳性，多无抗-LKM1，但74%可有SMA或ANA阳性。此型对药物治疗的效果与I型相似。

2002年美国肝脏病学会发表了新的自身免疫性肝炎诊疗指南，其中列举了较为详细的诊断标准。

表1. 自身免疫性肝炎的诊断标准

要求

诊断标准

肯定诊断

可能诊断

除外遗传性疾病

α1抗胰蛋白酶表型正常

血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正常

α1抗胰蛋白酶部分缺乏

非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁和/或铁蛋白水平正常

除外活动性病毒感染

无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物

无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物

除外中毒性或酒精性肝损害

每日饮酒精量

关于肝炎的诊断

肝炎是生活中常见的疾病，但是却有很少人知道肝炎最好的检查方法，自身免疫性肝炎是肝炎的一种特殊的类型，自身免疫性肝炎是与自身免疫反应有关。知道肝炎的检查项目对于我们及时的发现肝炎这种疾病是很有帮助的。哪么，肝炎诊断应该做哪些检查?下面就我院的专家为此问题做出解答。

关于肝炎的诊断，下面具体分析一下：

1、肝穿刺病理检查：对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察，对肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。

2、超检查：通过定期检查B超，可了解肝脏大小形态、回声情况、门脉内径、脾脏厚度和有无腹水,可以判定病情是否向肝硬化方向转变,或有无占位病变发生。

3、甲胎蛋白(AFP) 此项是检查肝癌标志物的。AFP在B超、CT、磁共振成像没发现肝脏肿块之前就可以明显升高，可以超早期发现原发性肝癌，这是医学界目前公认超早期发现原发性肝癌最有效的方法。

4、采血化验肝功能：此项检查可以让您知道您的肝功能有无损伤，即转氨酶、胆红素、球蛋白有否升高，白蛋白有否降低。

5、超检查肝脏是最常用，最实用、最经济和无创伤的肝病影像学检查技术，它就像一个肝脏的“雷达”，使医生隔着病人的肚皮就看清了肝脏和腹腔内的其他脏器。

自身免疫性肝炎的治疗

一、治疗原则

抑制异常免疫反应，纠正免疫调节失衡。目前认为免疫抑制剂肾上腺皮质激素加硫唑嘌呤有肯定的疗效。

二、治疗方法

(一)一般治疗

注意休息。严禁饮酒，加强营养，补充多种维生素，严禁饮酒和使用肝毒性药物，去除感染病灶。

(二)免疫抑制剂治疗

目前，单用免疫抑制剂或低剂量泼尼松与硫唑嘌呤联合使用是所有AIH的主要冶疗方法，其中联合疗法更优。接受免疫抑制剂治疗的病人其症状可明显减轻，肝功能可得到改善，能在一定程度上提高存活率。

作用机制皮质激素具有亲脂性。能弥散达胞质中与糖皮质激素受体相结合，再至细胞核与糖皮质激素反应基因作用，制约IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-12、γ干扰素和TNFa等细胞因子表达。另外。它可抑制核因子-κB(NF-κB)活性、缩短细胞因子mRNA的半衰期和阻碍细胞因子对靶细胞的作用。泼尼松在肝内转化为泼尼松龙，非结合泼尼松龙是发挥治疗作用和引起不良反应的活性代谢产物。晚期肝病可影响泼尼松转化。而低白蛋白血症者携带泼尼橙龙的能力下降，高胆红素血症者体内胆红素竞争性替代结合的泼尼松龙，从而增加血清非结合泼尼松龙的水平。肝硬化病人转化泼尼松的能力明显降低，但这种效应还设有影响到治疗的结果。所以，泼尼松可优先于更为昂贵的泼尼松龙用于各期的AIH。

硫唑嘌呤是嘌呤拮抗剂，在血液中转化为6-巯基嘌呤(6-MP)，再经酶作用转化为活性代谢产物6-巯基鸟嘌呤，可干扰细胞循环.影响淋巴细胞迅速分化增殖。硫代嘌呤甲基转移酶介导男外的6-MP清除途径，其活性的差异可影响治疗作用和药物毒性，对有血细胞减少症的病人使用前应了解巯基嘌呤甲基转移酶的转化能力。硫唑嘌呤的作用缓慢，发挥充分疗效的时同可能在治疗后3个月或更长。

自身免疫性肝炎病因

遗传因素(45%)：

目前认为遗传是自身免疫性肝炎的主要因素，遗传易感性可影响机体自身抗原的免疫反应性及其临床表现。人类白细胞抗原和DR，是自身免疫科研性肝炎独立的危险因子。

病毒感染及药物(15%)：

病毒感染、药物可作为促发因素，导致机体对自身肝细胞抗原产生反应，表现为以细胞介导的细胞毒性作用和肝细胞表面特异性抗原与自身抗体结合而产生的免疫反应，并以后者为主。促使自身免疫性肝炎发病。

环境因素(5%)：

有学者认为环境也是该病的诱发因素。

病理改变

AIH最主要的组织学改变是界面性肝炎(interface hepatitis)，汇管区大量浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界面炎症。肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结(多个肝细胞围绕胆小管)和(或)点状、碎片状坏死。病情进展时也可出现桥接坏死甚至多小叶坏死，但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。几乎所有AIH都存在不同程度的纤维化，严重病例可出现肝硬化。上述病理改变虽有一定特征，但并非特异性，有时不易与慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、PBC、PSC等相鉴别。肝活检组织学结合血清免疫学检查有助于AIH与这些疾病相鉴别。

免疫性肝炎怎么治疗

自身免疫性肝炎也是慢性肝炎的一种，过去认为此病在我国较少见，现在由于对自身免疫性肝炎的认识有了提高，诊断方法更加完善，发现此病在青年女性的慢性肝炎中，占有相当比例。

自身免疫性肝炎不是由肝炎病毒或者不主要是由肝炎病毒侵入人体引起的。尽管本病的发病机理没有完全搞清楚，但大体上是这样的：人体的免疫系统对自身的蛋白组织是具有耐受性，而对外来的蛋白组织没有耐受性，外来的蛋白组织(加病毒、细菌等)一旦进入人体，免疫系统就会主动攻击它们，直到将其清除。然而某些因素，如遗传、药物、营养障碍及一些尚不知道的因素，使人体自身的某些蛋白组织失去了免疫系统对其具备的耐受性，这部分蛋白组织便会受到免疫系统的攻击，并产生损伤，这称为自身免疫损伤，或自身免疫病，自身免疫性肝炎就是这样发生的。简单地说，就是自身的免疫系统去攻击或残害自身的肝脏，使肝脏发生炎性病变。

自身免疫性肝炎有轻型、重型之分，多数侵犯青年女性。轻型病例的症状较轻，以隐匿性起病、呈慢性肝炎表现，经常伴有甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、溃疡性结肠炎、特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等等肝外性疾病。重型病型可突然起病，发热，黄疸持续不消失或反复出现，肝脏功能有明显损伤，严重时可出现肝性腹水、肝性昏迷。因是慢性经过，病情可时好时坏，反复发作，每发作一次，病情就加重一次，最后可发展成肝硬化或肝功能衰竭而死亡。

自身免疫性肝炎的表现没有特异性，很容易与慢性乙肝、慢性丙肝、药物性肝炎、酒精性肝炎、肝豆状核变性等疾病相混淆，有经验的医生如缺乏警惕性也会漏诊。国际自身免疫性肝炎组织(I-AHG)制定了诊断标准，并推荐了“计分诊断法”，非常实用而有普遍意义。自身免疫性肝炎的治疗最佳方案是免疫抑制疗法，肝损伤是自身免疫性攻击所致，可应用抑制免疫攻击的药物，使其攻击停止，肝病便可康复。虽然有了免疫抑制治疗方案，但总的看来治疗效果不理想，不能达到根治目的，停药后病情事反复或恶化，此时还要继续用药。

自身免疫性肝炎会传染吗

自身免疫性肝炎比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。是近年来新确定的疾病之一，该病在欧美国家有 较高的发病率，如美国该病占慢性肝病的10%～15%，我国目前对于 该病的报道也日渐增多，有必要提高对本病的认识。 自身免疫性肝炎是由于自身免疫所引起的一组慢性肝炎综合征， 由于其表现与病毒性肝炎极为相似，常与病毒性肝炎混淆，但两者的 治疗迥然不同。 自身免疫性肝炎最早于1950年提出，由于本病与系统性红斑狼疮 存在某些相似的临床表现和自身抗体，最初被称为“狼疮样肝炎”。 以后发现本病与系统性红斑狼疮病人在临床表现和自身抗体上有明显 差别。最近，国际会议将“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活 动性肝炎”统称为“自身免疫性肝炎”，并取消了病程6个月以上的 限制，确定本病为非病毒感染性的自身免疫性疾病。 本病为遗传倾向疾病，具备易患基因的人群可在环境、药物、感 染等因素激发下起病。病人由于免疫调控功能缺陷，导致机体对自身 肝细胞抗原产生反应，表现为以细胞介导的细胞毒性作用和肝细胞表 面特异性抗原与自身抗体结合而产生的免疫反应，并以后者为主。 本病临床特征为女性多见，呈慢性活动性肝炎表现。检查可见高 球蛋白血症和肝脏相关自身抗体出现，病理切片改变则表现为肝细胞 呈片状坏死和桥状坏死，多有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。本 病的诊断需排除其他类似表现的肝病，尤应排除病毒感染性肝炎。 自身免疫性肝炎多呈缓慢发病，约占70%，少数可呈急性发病， 约占30%。病人常表现为乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒和体重下 降不明显等症状。病情发展至肝硬化后，可出现腹水、肝性脑病、食 管静脉曲张出血。自身免疫性肝炎病人还常伴有肝外系统免疫性疾病， 最常见为甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。实验室检查以γ球蛋白升高最 为显著，以igg为主，一般为正常值的2倍以上。肝功能检测血清胆红 素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶均可升高，血清白蛋白、 胆固醇酯降低，反映了自身免疫性肝炎以肝细胞损害为主的特征。 自身免疫性肝炎的治疗原则主要是抑制异常的自身免疫反应，治 疗指征主要根据炎症活动程度，而非肝功能受损程度。如若病人出现 症状明显，病情进展快或γ球蛋白≥正常值的2倍，以及谷草转氨酶 ≥正常值5倍、谷丙转氨酶≥正常值10倍等情况时，可考虑使用皮质 类固醇治疗。经使用免疫抑制剂治疗后，65%的病人可获得临床、生 化和组织学缓解。有肝硬化和无肝硬化病人10年生存率分别为89%和 90%，因此，有必要严格规范用药。

自身免疫性肝炎症状

常见症状

发热伴关节肿痛 黄疸

AIH缺乏特征性的症状、体征，病理改变虽有一定的特征，但也非特异性。部分病人以急性肝炎起病，偶有爆发性肝炎。本病女性多见，在10～30岁及40岁呈2个发病高峰。症状轻重不一，轻者可无症状。一般表现为疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振等。早期肝大，通常还有脾大、黄疸、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化，可有腹水，肝性脑病。

肝外表现可有持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎;女性患者通常有闭经;可有牙龈出血、鼻出血;满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹;还可以有甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。

什么是自身免疫性肝炎

“自免肝”就是“自身免疫性肝炎”的简称。就像“乙型肝炎”被医生们简称为“乙肝”，“丙型肝炎”被医生们简称为“丙肝”。自身免疫性肝炎是慢性肝炎的一个重要类型，是由机体的免疫系统对自己的肝细胞发动“内战”引起的。

机体的免疫功能有三个方面的功能：免疫防护功能、自身稳定功能和免疫监视功能。其中的自身稳定功能也称为自身免疫耐受，是指在正常的人体生长、发育和生存中有完整的自身免疫耐受机制的维持。这种机制使正常的免疫反应可以“认清”自身细胞和“异己”细胞，对自身组织细胞或成分有“耐受性”保护性防御作用，除了对衰老、死亡或损伤的自身细胞进行清除外，对自身正常的组织细胞或成分不发生反应。

—旦这种自身免疫耐受的完整性遭到破坏，机体的免疫系统就分不清“敌我”了，常常对自身正常的组织细胞或成分发动“内战”，造成组织损伤。这种“内战”如果发生在肝脏，就是自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎治疗

肝炎患者还应该增加蛋白质的供给量，因为蛋白质可以促进肝细胞修复再生，而且蛋白质应该占总热量的15%左右，摄入一定数量的优质蛋白，特别是植物蛋白以及豆类制品，能够使得病情恢复得更快。

平时肝炎患者应该摄入足量的碳水化合物，需要注意的是摄入过多的葡萄糖以及蔗糖的话就会影响患者的食欲，从而加重胃肠道胀气，体内的脂肪数量就会增加，因此不要吃一些高糖的饮食，应该采取以碳水化合物为主的饮食，

肝炎患者不能够摄入过多的脂肪，因此家属一定要注意烹调的方式，增进食物的色香味俱全，从而引起患者的食欲，平时也要忌烟站自己的食物，不能够吃动物的内脏，否则会加重患者的病情，

平时摄入足够的维生素b1、b2二以及b族维生素都能够改善患者病情，多吃一些果汁蜜糖西瓜汁等等能够有效的加快毒素的排出，也可以保证肝脏正常代谢。

慢性迁延性乙型肝炎应注重调理中州，自始至终注意顾护脾胃。这是因为，脾胃为后天之本，气血生化之源。有胃气则生，无胃气则死。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝病治疗应将顾护脾胃放在首位。彭勃一般选用党参、砂仁、山药、扁豆等益气升阳、醒脾健中。

治疗乙型肝炎一般以解毒为重点，解毒既要解热毒，同时又要注意解湿毒，解热毒常用白花蛇蛇草、蒲公英、板蓝根、野菊花、虎杖、苦参、半枝莲、败酱草、鱼腥草、连翘等，解湿毒用土茯苓、粳米、半边莲、蚕沙、萆解等。但专家认为对于慢性病来说，“邪之所凑、其气必虚”，即使患病不久，仍有虚证，所以祛邪药物只能暂用而不可长用，防止虚虚之戒。尤其在解毒的同时仍要注意避免伤阴，一不可过于辛燥，二不可过于苦寒。

肝为刚脏，肝体宜柔，肝用宜疏。彭勃认为，慢性肝病多兼有气郁之证，治疗用药宜柔中兼疏，疏中兼柔，使气血调和。一要防止疏泄太过，以免有损肝体，一要避免养阴碍胃。同时彭勃还认为在一张处方中不宜用多味疏肝药，取药应轻疏柔和而不伤阴，常用者有郁金、合欢花、绿萼梅、生麦芽等。现在很多人都觉得医院的收费太高，医院不治病就会骗钱，所以生病了就去买广告上的药物，这是不正确的，如果吃药治不好错过了最佳治疗事情，病情只会加重。

自身免疫性肝炎病因

遗传因素(45%)

目前认为遗传是自身免疫性肝炎的主要因素，遗传易感性可影响机体自身抗原的免疫反应性及其临床表现。人类白细胞抗原和DR，是自身免疫科研性肝炎独立的危险因子。

病毒感染及药物(15%)

病毒感染、药物可作为促发因素，导致机体对自身肝细胞抗原产生反应，表现为以细胞介导的细胞毒性作用和肝细胞表面特异性抗原与自身抗体结合而产生的免疫反应，并以后者为主。促使自身免疫性肝炎发病。

环境因素(5%)

有学者认为环境也是该病的诱发因素。

病理改变

AIH最主要的组织学改变是界面性肝炎(interface hepatitis)，汇管区大量浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界面炎症。肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结(多个肝细胞围绕胆小管)和(或)点状、碎片状坏死。病情进展时也可出现桥接坏死甚至多小叶坏死，但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。几乎所有AIH都存在不同程度的纤维化，严重病例可出现肝硬化。上述病理改变虽有一定特征，但并非特异性，有时不易与慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、PBC、PSC等相鉴别。肝活检组织学结合血清免疫学检查有助于AIH与这些疾病相鉴别。