妊娠期子宫血管破裂出血误诊分析

妊娠期子宫血管破裂出血误诊分析

病因妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血比较罕见，据文献报道[1，2]其病因可能为：(1)妊娠期子宫血液明显增加，静脉血流缓慢，易怒张淤血，同时妊娠子宫压迫下腔静脉，盆腔血液回流受阻，子宫静脉压升高，而子宫浆膜面静脉表浅，管壁薄无外鞘，如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血;(2)在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症，则子宫浆膜下静脉及宫旁静脉更表浅，迂曲怒张甚至裸露，易于破裂出血;(3)畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂。本病例无明显诱因，为子宫浆膜下小静脉破裂。2.2 诊断及处理该患者入院时右下腹痛、血象升高，B超提示腹腔积液少，易与妊娠合并阑尾炎混淆，原因有：(1)妊娠中晚期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可发生改变，疼痛程度可减轻;(2)由于内出血刺激腹膜，引起腹肌紧张，腹部压痛，易与阑尾炎混淆;(3)由于腹腔内出血少，子宫的增大，腹腔穿刺风险大，不易操作，术前难以获得正确诊断。但本病例及时行剖腹探查术，缝扎破裂血管，使妊娠继续，挽救了母儿生命。2.3 吸取教训B超提示腹腔积液，如考虑到子宫血管破裂的可能性，腹壁切口选择下腹正中纵切口或腹直肌旁纵切口更合适，有利于手术探查。本病例选择阑尾切口，增加了手术难度。妊娠晚期出现腹痛、腹胀，持续加重，腹膜刺激征阳性及移动性浊音阳性，应考虑本病的可能，并与子宫破裂、胎盘早剥等相鉴别，及时行剖腹探查术，若腹腔内出血多，则先行剖宫产娩出胎儿，再仔细寻找出血点并缝扎

输卵管妊娠需做哪些检查

一、腹部B超

超声检查作为一种影象诊断技术，具有操作简便，直观性强，对人体无损伤，可反复检查等优点，但超声图象复杂，检查人员的技术与经验有较大悬殊，误诊率可达9.1%。

1、宫内图象：宫内无妊娠囊，无胎芽及胎心原始搏动，但假妊娠囊声象图发生率约20%，系妊娠所致子宫内膜蜕膜化和宫腔内少量的贮留血液，一般轮廓不清楚，层次不完全，边缘不规整，不随妊周增大，有时反而缩小，仔细观察是可以鉴别的。

2、宫旁包块或/及子宫直肠陷凹积液特征：宫外包块一般是妊娠囊，血肿及周围粘连的肠攀所组成。

(1)输卵管妊娠破裂前，在宫旁见到一形态不规则，边缘模糊的低回声区，妊娠囊发育到一定程度，在低回声区内可见圆形或椭圆形妊娠囊暗区，少数病例甚至可看到囊内胎芽及原始胎心搏动，为诊断异位妊娠的确凿证据，据报道，看到前者占20%，胎心搏动者占12%。

(2)发生输卵管妊娠流产时，血液从输卵管伞端流出，在宫旁包块和子宫直肠陷凹内见到少量游离液体，呈无回声或低回声暗区。

(3)发生输卵管妊娠破裂时，妊娠囊经输卵管破口逸出早期，由于出血宫旁可见高回声区包块，内部回声分布紊乱，回声增强，妊娠囊包在血肿中，极少数病例可见到妊娠囊回声，甚至可见到胎芽及原始胎心搏动，如破裂时间较长，破口反复出血形成增大的宫旁包块，内部回声紊乱，反射强度不一，边缘增厚，临床上所见的陈旧性宫外孕。

3、输卵管间质部妊娠在孕卵穿破入肌层之前，可见妊娠囊被包绕在增厚肌层内，其声象与子宫残角妊娠相似，两者较难鉴别。

二、测定绒毛膜促性腺激素

测定绒毛膜促性腺激素的技术近10多年来有了较大的改进，应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法，绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素，由于输卵管粘膜，肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第九天孕卵存在与否，在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。

三、后穹窿穿刺

为目前诊断异位妊娠应用比较广的方法，如抽出为脓或浆液性液体，则可以排除输卵管妊娠，但若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠，如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽之盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿，如抽出之血液系误穿入静脉中者，则放置短时间后血凝固，输卵管妊娠所致者则不凝。

为进一步提高后穹窿穿刺的诊断价值，还可将后穹窿穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少可靠的依据，不论输卵管妊娠流产抑破裂，也不论其发作的久暂，后穹窿穿刺血的血沉均明显变慢，平均慢12.1mm;血小板也显著减少，平均少10万，与此相反，误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。

四、腹腔镜

一般的宫外孕经上述检查均可确诊，对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大，可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态，在某些病例且可同时手术。

腹腔镜所见：输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状，呈暗赤色，膨隆，表面血管增生怒张，如腹腔内有出血，视野发暗，又有凝血块附着，观察妊娠着床部稍困难时，腹腔内可用生理盐水充分洗净使视野清晰，易于观察到着床部位，同时可将腹腔内的血液及血凝块迅速吸净，确保良好的视野。

五、诊断性刮宫

借助诊断性刮宫，以观察子宫内膜变化，仅见蜕膜而未见绒毛，可以排除宫内妊娠。

此外，在异位妊娠，子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者约占10～25%，腺体高度弯曲，呈锯齿状，细胞浆泡沫状，核浓染，参差不齐等，如过度分泌型子宫内膜，即所谓阿瑞斯—斯塔列反应也有一定诊断意义，但患者就诊时，多已有较长时期子宫出血，内膜甚至已恢复到非妊娠状态，故诊断性刮宫对于宫外孕的诊断有很大局限性。

六、子宫输卵管碘油造影

应用于输卵管妊娠中绝前诊断有一定价值，即在输卵管未破裂前，行子宫碘油造影，有以下特征：

1、子宫象呈弛缓扩张，由原来的三角形变成球形。

2、看不见颈管象。

3、拔除碘油造影之导管，造影剂不流出。

以上3点与宫内妊娠的碘油造影象相同，并有以下的特点与宫内妊娠不同。

1、子宫象中不见着床部缺损象。

2、宫腔边缘凹凸不平。

输卵管破裂的症状

一)腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率在90%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝)，而引起肛门处严重坠痛。

(二)闭经：输卵管妊娠往往有闭经。闭经时间长短，大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期，常在6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经一向规则的妇女，月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。询问病史时，应详细询问月经的量、质、持续天数与既往月经比较，不要将点滴阴道流血误认为是一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以使子宫内膜达到闭经的反应，而无闭经现象。

(三)阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去(手术或药物)后，才能完全停止。有少数病例的阴道流血较多，流血除来源于子宫内膜剥脱外，有人认为系来自输卵管。

(四)晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

(五)不孕史：常有原发或继发性不孕史，上海报告的2822病例中，有不孕史者占66.28%。

怀孕初期白带褐色 子宫颈病变

如果孕妇在怀孕以前有子宫颈病变的现象，从而导致宫颈糜烂或者原本存在子宫息肉，那么在怀孕以后会因为激素的改变而导致子宫内膜表面毛细血管破裂出血，多以，当孕妇怀孕初期有阴道流血症状，白带呈褐色时，可能是早期子宫颈病变引起的。

孕妇出现这些症状警惕妊娠高血压发病

妊娠高血压是目前我国孕产死亡四大“祸魁”之一，不少准妈妈对孕期常识及定期产检等并不了解，一些孕妇是在孕晚期突然出现浮肿、头痛、昏迷甚至抽搐时，才想到赶往医院抢救。妇产科专家提醒：妊娠期高血压可夺命，定期产检并在孕初期做好初始血压等指标的登记，是对自己和胎儿生命负责的关键。

妊娠期高血压危害孕妇与胎儿

一、对孕产妇的影响

1、脑：脑部动脉痉挛，引起脑组织缺血、水肿，出现头晕、头痛、恶心、呕吐和抽搐等症状，严重时脑部血管收缩伴有血管栓塞，出现点状出血，这些病人常可引起昏迷。

2、肾脏：肾脏缺血，毛细血管血栓形成以致肾功能受损，可引起少尿、蛋白尿，严重者可出现肾功能衰竭。

3、心脏：心脏冠状动脉供血不足时，可使心肌缺血，水肿及点状出血与坏死。由于周围动脉痉挛，阻力增加，心脏负担加重，可出现左侧心脏衰竭。

4、肝脏：重度妊娠高血压时，可引起肝脏表面出血，而有上腹部不适，严重时形成血肿，甚至肝破裂出血。

5、眼：视网膜小动脉痉挛、缺血以及高度水肿时，出现眼花、视力模糊，严重时可引起暂时性失明。

6、胎盘：胎盘螺旋动脉呈急性的粥样硬化，胎盘血管破裂可致胎盘早剥。

二、对胎儿的影响

妊娠期高血压疾病时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。

妊娠期高血压是孕产妇死亡第二杀手，而且该疾病还会因导致产妇血压升高而出现重度子痫，从而使胎盘供血不足、胎儿宫内缺氧、早产、低出生体重、胎盘早剥、胎死宫内、新生儿死亡等现象发生。

妊娠及分娩期子宫破裂的识别与急救

1 妊娠期子宫破裂与下列因素有关

多为自发破裂，其发生原因有:(1)子宫本身的原因，如子宫发育不良，子宫畸形;(2)过去手术史(剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除);(3)胎盘原因，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;(4)外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;(5)原因不明。

2 分娩期子宫破裂与下列因素有关

(1)骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形(如脑积水、联体双胎)，及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。(2)凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。(3)妊娠子宫的损伤，妊娠子宫受到各种外伤(包括意外事故以及非法堕胎等)，此外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前列腺素栓剂，均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。(4)分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术，如宫口未开全时(作产钳或臀牵引术)，又如忽略横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。(5)子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易发生子宫破裂。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史(如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等)和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，因此，很容易引起子宫破裂。

3 如何正确地识别妊娠及分娩期子宫破裂

妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清; (6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。

分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段，其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度等有关。常见于产程延长与先露部下降受阻的情况，产妇烦燥不安，由于分娩受阻，子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚，子宫下段肌层则被过度拉长而伸展、变薄。临床上腹部可见病理缩复环，阵缩时子宫呈萌芽状，其下段膨隆且有明显压痛，子宫圆韧带有时因极度紧张，可有明显压痛，同时胎动频繁，胎心音不规律或变慢，有时膀胱因过度受压肌壁发生水肿，粘膜损伤出血，因而导尿时发生血尿，当子宫发生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛，子宫收缩消失，腹痛可暂时缓解，如内出血多，则患者很快发生休克，同时胎动停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体。子宫疤痕破裂的发生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。

4 辅助检查

辅助检查虽不适用于急性子宫破裂，但有利于无症状病例，在鉴别诊断时可提供帮助:(1)b超，可采用阴式探头，可见子宫不完整型，腹腔内积血，胎儿在子宫外等。(2)x线检查，见腹腔内有游离气体，胎儿四肢伸直，胎位正常。(3)后穹窿穿刺有血性液体抽出。

5诊断及病理

妊娠期子宫破裂，属于妊娠急腹症之一，发生率极低。主要探讨分娩期子宫破裂，根据产程情况，撕裂样疼痛、伴有恶心、呕吐、阴道出血、血尿，严重者可有休克前期或休克等征象，均应考虑有子宫破裂的可能，尤其是临产后胎位不正，头盆不称，采用催产素或前列腺素不当或以往有剖宫产史者，出现上述症状时，则子宫破裂的可能性极大。

妊娠期子宫破裂，属于妊娠期急腹症之一，病死率与发病率至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治，可采用以下急救措施:有输血准备的剖腹探查，任何时候发生子宫破裂均应立即行剖腹探查术，对患者无子女、子宫破裂在12h之内，裂口小，边缘又整齐、无感染，可考虑修补缝合口。若子宫裂口严重，边缘不整齐，且有感染，应行子宫次全切除术。如裂伤口已经下延至宫颈处可考虑行子宫全切术，如系前次子宫下段剖宫产之疤痕裂开产妇已有活婴，可将裂口边缘修齐后缝合之，同时作双侧输卵管结扎术。如果在妊娠期间发生外伤性的破口较浅的子宫不全破裂，可在子宫修补术后，在严密观察下继续妊娠，应该特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修复术。

治疗中应抗休克、抗感染、纠正贫血，严密监测血压、中心静脉压、血气分析的变化，同时监测凝血功能及肾功能，给氧、输液、输血、补足血容量，选用有效抗生素、并给多种维生素与铁剂增强抵抗力。

宫外孕与先兆流产症状不同

宫外孕与先兆流产的区别：

流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。

卵巢破裂易误诊为输卵管妊娠破裂或流产，但若能仔细询问月经史，注意病变发生于月经周期中的时间，一般仍能鉴别。输卵管妊娠常有短期闭经史，阴道少量流血，反复发作的腹痛。盆腔触疼明显，可扪到包块。其他如不孕病史等，均与卵巢破裂不同。

宫外孕的早期症状：

停经 多数病人在发病前有短暂的停经史，大多6周左右。

腹痛 其发生率在95%，常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心呕吐。

腹泻 宫外孕患者也会出现腹泻症状，如果不仔细分析病情，很容易被认为是消化不良或肠道急症。

阴道出血 多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。

休克 可引起头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓，因而发生晕厥与休克等现象。宫外孕引起的昏厥也很容易被误认为是低血糖。

区分早期妊娠流产与宫外孕

流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。

卵巢破裂易误诊为输卵管妊娠破裂或流产，但若能仔细询问月经史，注意病变发生于月经周期中的时间，一般仍能鉴别。输卵管妊娠常有短期闭经史，阴道少量流血，反复发作的腹痛。盆腔触疼明显，可扪到包块。其他如不孕病史等，均与卵巢破裂不同。

疤痕妊娠孕多久能发现

疤痕妊娠是指有过剖宫产史的女性，在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，常导致的阴道大量流血以及晚期的子宫破裂，是近年来出现的较难处理的异常妊娠。

疤痕妊娠是一种罕见但却异常凶险的产科急症。“疤痕妊娠属于异位妊娠的一种，简单地说就是胎儿长到了不该长的地方，凶险度比宫外孕有过之而无不及。”

由于结构异常，子宫疤痕处的组织比正常组织薄很多，很容易被撑破。因此，剖宫产后子宫疤痕妊娠是一种非常危险的妊娠类型，早期诊断困难，而且易误诊。一旦继续妊娠常常会导致子宫破裂，如果进行人工流产终止妊娠，则会引起大出血，如抢救不及时，部分患者还需要切除子宫，甚至危及生命。

有关资料显示，进行一次剖宫产后发生疤痕妊娠的几率是无剖宫产史的5.3倍，而在由于重症出血需要切除子宫的产科病例里，有20%～30%与疤痕妊娠有关。

一旦确诊胚胎着床在子宫疤痕上，那么就要尽快终止妊娠。但由于疤痕妊娠患者早期往往被误诊为宫内早孕，一些私人医院会盲目地为产妇进行人流或药流，这种情况下，往往会出现绒毛或胎盘无法完全剥离、血管不能闭合的现象，进而发生大出血。

孕产妇一定要慎重选择第一次分娩方式，不要轻易选择剖宫产;剖宫产后的妇女，应做好避孕措施，防止意外妊娠;有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，如系疤痕妊娠应尽早明确诊断，终止妊娠。

引起胎盘早期剥离的原因

1.孕妇血管病变

孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并上述疾病时，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。

2.机械性因素

外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压;脐带过短(<30cm)或脐带因绕颈、绕体相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离;羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。

3.宫腔内压力骤减

双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过速;羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离医学|教育网搜集整理。

4.子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后。孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉淤血，静脉压增高，蜕膜静脉床瘀血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。