急性上消化道出血这些症状你都明白吗
急性上消化道出血这些症状你都明白吗
一、急性上消化道出血临床表现
本病以呕血和黑便为主要表现，血容量的减少可以导致周围循环的变化。根据失血量的多少可以分为大量出血(出血量在数小时内达1000ml并伴有急性周围循环衰竭)、显性出血(呕血和/或解柏油样黑便，不伴急性周围循环衰竭)和隐性出血(大便隐血试验阳性)。急性上消化道出血的全面诊断包括病因、部位和严重程度的判断。要重视既往病史和症状、体征在病因诊断中的作用。例如消化性溃疡常有反复发作中上腹痛史，用抗酸解痉药物常可以止痛;应激性溃疡常有明确的创伤史;作过胃大部切除术的患者要考虑发生吻合口溃疡出血的可能性;肝硬化门静脉高压症患者常有血吸虫病或肝炎病史，以往吞钡检查可见有食管胃底静脉曲张;恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦、贫血等表现;胆道出血患者常有右上腹痛、黄疸、呕血的三联症。应该注意的是有部分患者在发生急性上消化道出血前可以没有任何自觉症状，这时要明确出血部位和原因就需要依靠胃镜、B超等辅助检查手段。
二、疾病介绍
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血而言，是临床常见急症之一。上消化道出血的主要临床表现是呕血和黑粪，患者一般不难自判断。而急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。这是一种常见的临床急症，主要临床表现是呕血和便血，或者胃管内见血性液体，年发病率在50～100/10万之间。
三、检查诊断
纤维胃镜是诊断上消化道出血病因的首选方法，不仅可以发现出血的部位和原因，而且有助于判断再出血的可能性，决定是否需要急诊手术。研究表明在发病后24小时内行急诊胃镜检查可以尽快明确病因、减少输血需求和手术机率，并缩短住院天数。大约20%～35%接受胃镜检查的患者需要行内镜下治疗，采用电凝、激光、药物注射或金属钛夹钳闭等局部止血措施，5%～10%的患者最终需要手术治疗。
其处理原则主要包括有效的液体复苏，出血征象的监测以及病因治疗。由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血的病人可经非手术治疗达到止血目的。对部位不明确的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，未能有效控制，且生命体征仍不稳定，应早期行急诊剖腹探查，以期找到病因，彻底止血。
肠胃炎是什么症状 全身症状表现
一般肠胃炎患者全身症状轻微，严重病人可有发热、失水、酸中毒、休克等症状，偶尔可表现为急性上消化道出血。
急性胃炎有什么症状 消化不良
除了上腹部疼痛外，急性胃炎还可以见有恶心、呕吐、嗳气、食欲不振等消化不良症状。呕吐物多为胃液、食物残渣等，部分病例可见发热，急性上消化道出血、腹泻等症状。
肝硬化要和哪些疾病鉴别
(1)肝肿大时需与慢性肝炎、原发性肝癌、肝包虫病、华枝睾吸虫病、慢性白血病、肝豆状核变性等鉴别。
(2)腹水时需与心功能不全、肾脏病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等鉴别。
(3)脾大应与疟疾、慢性白血病、血吸虫病相鉴别。
(4)急性上消化道出血应和消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌并发出血相鉴别。
肝硬化可以并发哪些疾病?
常见的并发症有：
①上消化道出血，肝硬化上消化道出血大多由于食道静脉曲张破裂，但应注意尚有约1/3为门脉高压性胃病如溃病、急性胃粘膜病变所致，急诊胃镜对鉴别及治疗有肯定价值;
②肝性脑病;
③原发性腹膜炎;
④肝肾综合征。
如何诊断消化道出血
上消化道出血
下消化道出血
部位
屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃空肠吻合术后出血
屈氏韧带一下的肠道出血
常见病因
消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、食管胃低静脉曲张破裂出血、胃癌
大肠癌、大肠息肉
病史
多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史
腹部疼痛包块及排便异常，血便
出血征兆
急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧。
中下腹疼痛或里急后重等感觉
临床表现
呕血，黑便
血便，不伴呕血
便血
柏油样便，无血块，大便隐血实验阳性
暗红或鲜红，黏液脓血便，大量出血时可有血块
粪便
稠或成形，血与粪便均匀混合
不成形血液附着在表面。便后滴血
常用药物抑制胃酸分泌的如西咪替丁，法莫替丁，奥美拉唑等。药物止血，血管加压素、常用生长抑素止血。
呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。
失血性周围循环衰竭：静脉回心血量减少，导致心排出量减少，周围循环衰竭。病人可出现头昏，心悸，乏力、出汗、口渴，晕厥等一系列组织缺血的症状。
贫血及贫血征象。发热。
氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道出血后，肠道内血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮升高。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量与率过滤降低，导致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前行因素。
，但是尿量减少，血尿素氮不能降至正常。考虑是否长久的休克导致肾衰竭。
脂肪肝的早期症状
早期症状1、慢性胆囊炎、胆结石临床表现为右上腹不适、反复黄疸、消化不良、低热等。
早期症状2、雌激素增加后出现的症状常见的有面颊小血管扩张及局部发红，上身出现蜘蛛痣，手掌及大小鱼际处发红，皮肤黑色素沉着，男性阳痿及乳房发育，女性月经不调等。
早期症状3、慢性出血如反复的鼻出血、牙龈出血、球结膜淤血、皮下出血。
早期症状4、上消化道出血这可能是由于经粗糙食物的刺激或胃酸及胆汁反流的腐蚀使胃黏膜糜烂，导致急性上消化道出血。更可能是脂肪肝使门静脉血流受阻，压力增高，食管及胃底静脉曲张、破裂引起出血。这种上消化道出血的表现是呕血和黑便。
早期症状5、慢性腹泻特别是在食用了脂肪性食物之后腹泻加重。
早期症状6、输液后腹水、水肿这是由于肝细胞功能和门静脉代偿功能减退，血浆白蛋白和渗透压降低引起的。输液后食欲缺乏或明显腹胀常为腹水出现的先兆及早期表现。
急性肠胃炎的典型症状
1.消化道症状
恶心、呕吐、腹痛、腹泻是本病的主要症状。
2.全身症状
一般全身的症状轻微，严重病人有发热、失水、酸中毒、休克等症状，偶可表现为急性上消化道出血。
3.体征方面
急性肠胃炎有什么症状呢?早期或轻病例可无任何体征。查体时上腹部或脐周有轻压痛、肠鸣音常明显亢进。
上消化道出血
上消化道出血的病因众多，故其临床表现各不相同。
(一)病史与体征 病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。
小量而缓慢的消化道出血，一般无明显症状，或仅有轻度软弱或头昏，有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现。一般而言，上消化道出血以呕血或黑粪为主，这还取决于出血的数量及其速度。如出血量大，速度快，呕出的血液呈紫红色或鲜红色，严重的常伴有出血性休克征象，过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便，易与下消化道出血相混淆。如血液贮留胃内，与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白，使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样;如血液停留在肠内较长时间，血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁，致使粪便变黑如沥青，又称柏油样便。出血量超过60ml即可引起黑粪。
急性大量出血或出血持续不止，则出现心悸、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿凉、心率加快、血压下降以及昏厥等循环衰竭现象，若短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。在出血后数小时内，血红蛋白、红细胞数和红细胞压积可能变化不大，不能用以评估出血的严重性。出血后3～4小时到数日内，组织液进入循环血内以补偿其血容量，即使出血已停止，可见血红蛋白、红细胞数和红细胞压积继续下降，并见骨髓刺激征象，表现为晚幼红细胞、嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多. 后者在出血后4～5天可达5～15%。如在出血后2周，网织红细胞持续增多，提示有继续出血。大出血后数小时白细胞数增高，约在3～4天后恢复正常。血尿素氮增高，可达40mg/dl， 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日内降至正常。如病人无呕吐或失水，肾功能良好，血尿素氮不断增高则常提示有继续出血。
1、发现上消化道出血，要对出血的程度作一估计(见表36-2)，以利于制定治疗方案。
应激性溃疡是在机体应激状态下发生的胃急性糜烂与浅表溃疡，是上消化道出血的常见原因之一，多有外源性或内源性致病因素，前者多发生于服用水杨酸制剂、保泰松、消炎痛、肾上腺皮质类固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受损所致;后者多发生在败血症、颅内病变、大面积烧伤、严重创伤、休克、大手术之后，由于交感神经兴奋使胃粘膜血管痉挛收缩，迷走神经兴奋使胃粘膜下动静脉短路开放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜烂出血所致。根据上述病史，诊断不难。近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，检出以急性胃粘膜糜烂和出血为主要表现的急性糜烂性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、恶心、呕吐和消化不良表现，上述病史和临床表现有助于诊断。
伴有吞咽困难的呕血，多起源于食管癌或食管溃疡。食管责门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)系食管内压力突然增高导致食管胃连接处纵行撕裂而引起的上消化道出血，多发生在剧烈呕吐、咳嗽或用力提物之后。
由胆道出血引起的上消化道出血，多系胆道蛔虫、胆道炎症或胆石引起，其特征是在反复发作右上腹绞痛、发热、黄疸等胆道感染症状之后出现周期性呕血或便血。
(二)纤维胃镜检查 可以检查食管、胃及十二指肠球部粘膜的病变，有条件的单位能在急性出血时进行，可直接窥见活动性出血病变的状况和部位，通过活体组织学检查大多可以明确诊断。大量实践证明，在急性出血期内进行内窥镜检查是安全的，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，只要操作熟练，应用得当，不会加重出血。检查前用冰水洗胃，可使视野清晰。受检者的血红蛋白不应低于5g/dl，检查期间给 予吸氧，以防发生心肌缺氧所致的严重并发症。
(三)X线钡餐检查 仍为目前最常用的检查方法，可以帮助确定出血的病因和定位。如用钡剂和空气双对比造影更可以查出胃粘膜表浅病变或溃疡，其诊断符合率与内窥镜检查相近似，并可起相互补充的作用。但钡餐检查不适用于急性活动性出血期间，仅应用于慢性出血或出血已停止病例的检查。
(四)选择性血管造影 如果内窥镜检和钡餐检查仍不能确定出血病因者，可作选择性血管造影，经股动脉插管至腹腔动脉或肠系膜上动脉各分支内，注入造影剂，可以发现造影剂外溢、曲张静脉、血管瘤、血管发育不良和动静脉畸形等改变，可应用于急性出血期间的检查。
(五)放射性核素显像 是近年开展的一种非损伤性检查方法，现用99mTc标记红细胞的腹部γ闪烁扫描，具有能持续动态观察和灵敏度高的优点，当消化道出血仅占全身总血容量的1%时，即可检出，加上标记的红细胞在24小时后扫描仍能显像，故对间歇性出血的诊断有独特的价值。缺点是对出血的病因和定位诊断的作用有限，特异性差，其临床应用尚受到一定的限制。
上消化道出血的鉴别方法
上消化道与下消化道出血可根据以下几点，综合分析加以鉴别：
1 出血方式——呕血伴有便血，提示上消化道出血;单纯便血者提示下消化道出血。
2 血便颜色——颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血;而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。
3 大便性状——血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血;而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。
4 伴随症状——便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血;便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。
5 病因病史——既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血;无上述病史者，应考虑下消化道出血。
上消化道出血有哪些症状
1、病史与体征
病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。
小量而缓慢的消化道出血，一般无明显症状，或仅有轻度软弱或头昏，有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现。一般而言，上消化道出血以呕血或黑粪为主，这还取决于出血的数量及其速度。如出血量大，速度快，呕出的血液呈紫红色或鲜红色，严重的常伴有出血性休克征象，过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便，易与下消化道出血相混淆。如血液贮留胃内，与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白，使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样;如血液停留在肠内较长时间，血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁，致使粪便变黑如沥青，又称柏油样便。出血量超过60ml即可引起黑粪。
急性大量出血或出血持续不止，则出现心悸、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿凉、心率加快、血压下降以及昏厥等循环衰竭现象，若短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。在出血后数小时内，血红蛋白、红细胞数和红细胞压积可能变化不大，不能用以评估出血的严重性。出血后3～4小时到数日内，组织液进入循环血内以补偿其血容量，即使出血已停止，可见血红蛋白、红细胞数和红细胞压积继续下降，并见骨髓刺激征象，表现为晚幼红细胞、嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多. 后者在出血后4～5天可达5～15%。如在出血后2周，网织红细胞持续增多，提示有继续出血。大出血后数小时白细胞数增高，约在3～4天后恢复正常。血尿素氮增高，可达40mg/dl， 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日内降至正常。如病人无呕吐或失水，肾功能良好，血尿素氮不断增高则常提示有继续出血。
1)发现上消化道出血
要对出血的程度作一估计(见表36-2)，以利于制定治疗方案。
表36-2 消化道出血程度的分级
分级失 血量血 压脉 搏血红蛋白症 状
轻度成人失血量<500ml占总循环血量的15%基本正常正常无变化可有头昏
中度成人失血量800～1000ml占总循环血量的20%下降100次/分7～10gdl一时性昏眩，口渴，心烦，少尿
重度成人失血量>1，500ml占总循环血量的30%以上收缩压10.7kPa以下>120次/分<79/dl心悸，四肢厥冷，冷汗，少尿或无尿，神志恍惚
2)其次要确定出血的原因
多年的慢性上腹痛或溃疡病史提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断，如体检时可见蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等征象，则可能性更大;有时不易与溃疡病出血鉴别时，可试放置双气囊三腔管填塞止血，出血停止，则食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断可以确立。
应激性溃疡是在机体应激状态下发生的胃急性糜烂与浅表溃疡，是上消化道出血的常见原因之一，多有外源性或内源性致病因素，前者多发生于服用水杨酸制剂、保泰松、消炎痛、肾上腺皮质类固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受损所致;后者多发生在败血症、颅内病变、大面积烧伤、严重创伤、休克、大手术之后，由于交感神经兴奋使胃粘膜血管痉挛收缩，迷走神经兴奋使胃粘膜下动静脉短路开放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜烂出血所致。根据上述病史，诊断不难。近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，检出以急性胃粘膜糜烂和出血为主要表现的急性糜烂性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、恶心、呕吐和消化不良表现，上述病史和临床表现有助于诊断。
伴有吞咽困难的呕血，多起源于食管癌或食管溃疡。食管责门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)系食管内压力突然增高导致食管胃连接处纵行撕裂而引起的上消化道出血，多发生在剧烈呕吐、咳嗽或用力提物之后。
由胆道出血引起的上消化道出血，多系胆道蛔虫、胆道炎症或胆石引起，其特征是在反复发作右上腹绞痛、发热、黄疸等胆道感染症状之后出现周期性呕血或便血。
2、纤维胃镜检查
可以检查食管、胃及十二指肠球部粘膜的病变，有条件的单位能在急性出血时进行，可直接窥见活动性出血病变的状况和部位，通过活体组织学检查大多可以明确诊断。大量实践证明，在急性出血期内进行内窥镜检查是安全的，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，只要操作熟练，应用得当，不会加重出血。检查前用冰水洗胃，可使视野清晰。受检者的血红蛋白不应低于5g/dl，检查期间给 予吸氧，以防发生心肌缺氧所致的严重并发症。
3、X线钡餐检查
仍为目前最常用的检查方法，可以帮助确定出血的病因和定位。如用钡剂和空气双对比造影更可以查出胃粘膜表浅病变或溃疡，其诊断符合率与内窥镜检查相近似，并可起相互补充的作用。但钡餐检查不适用于急性活动性出血期间，仅应用于慢性出血或出血已停止病例的检查。
4、选择性血管造影
如果内窥镜检和钡餐检查仍不能确定出血病因者，可作选择性血管造影，经股动脉插管至腹腔动脉或肠系膜上动脉各分支内，注入造影剂，可以发现造影剂外溢、曲张静脉、血管瘤、血管发育不良和动静脉畸形等改变，可应用于急性出血期间的检查。
5、放射性核素显像
是近年开展的一种非损伤性检查方法，现用99mTc标记红细胞的腹部γ闪烁扫描，具有能持续动态观察和灵敏度高的优点，当消化道出血仅占全身总血容量的1%时，即可检出，加上标记的红细胞在24小时后扫描仍能显像，故对间歇性出血的诊断有独特的价值。缺点是对出血的病因和定位诊断的作用有限，特异性差，其临床应用尚受到一定的限制。
急性胃炎的症状
多发群体
有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血和(或)黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能，确诊有赖急诊胃镜检查。
据研究，对服用NSAID(特别是传统的NSAID如阿司匹林、吲哚美辛等)患者或进行机械通气的危重患者进行胃镜检查，多数可发现胃黏膜急性糜烂出血性的表现，粪便隐血试验亦多呈阳性反应。据统计在所有上消化道出血病例中由急性糜烂出血性胃炎所致者约占10%～25%，是上消化道出血的常见病因之一。
疾病症状
常有饮食不当，酗酒、服刺激性药物等诱因。随后出现上腹痛、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐。因食物中毒而致病者多伴有急性肠炎，出现脐固疼痛、腹泻、发热、失水、甚至休克。亦可伴上消化道出血。体验发现上腹部及脐周压痛，肠鸣音亢进，偶可发热，注意有无脱水甚至休克表现。
多数急性胃炎患者症状轻微(如上腹不适或隐痛)或无症状，或症状被原发病掩盖，且多数患者亦不发生有临床意义的急性上消化道出血。
到医院就诊的患者多以突然发生呕血和(或)黑粪的上消化道出血症状而引起注意，常为急性糜烂出血性胃炎。
上消化道出血有哪些症状
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。
1.呕血和黑便
是上消化道出血的特征性表现。急性上消化道出血后均可有黑便，但不一定有呕血。一般而言，幽门以下出血时常以黑便为主，而幽门以上出血则引起呕血并伴有黑便，幽门以上出血量少者可无呕血。十二指肠出血量多时，部分血液反流至胃内。亦可引起呕血。
呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃内停留的时间长，血液经胃酸作用后变成酸性血红素而呈咖啡色或赤豆色;若出血量大，在胃内停留的时间短，未经胃酸充分混合即呕吐，则为鲜红或暗红色或伴有血块。若在肠道内停留时间长，血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色;相反出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则呈鲜红色或暗红色血便，易误诊为下消化道出血。有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠道停留时间较长，粪便亦可呈黑色，但一般不呈柏油状，易误诊为上消化道出血。
2.失血性周围循环衰竭
一般成人失血500ml以下时，由于损失血容量可被脾脏贮血和组织间液迅速补充，可以无症状。当失血量在500ml至1000ml之间时可出现乏力、心悸、口渴等症状，血压多无改变。失血量大于1000ml且失血速度快时可出现急性周围循环衰竭，消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、出冷汗、黑蒙或晕厥;皮肤灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复;静脉充盈差，体表静脉瘪陷;脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。
3.氨质血症
可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠原性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少。肾性氮质血症是由于肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。
4.发热
多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38·5℃，可持续3～5天。体检可见呼吸急促、心动过速、低血压、周围血管收缩、皮肤发冷苍白及少尿，此时约丧失血容量的l/3。胸部检查要注意心脏杂音及有无早搏现象。如有腹壁静脉曲张、肝脾肿大、蜘蛛痣、肝掌，提示食管静脉曲张出血。右上腹压痛，胆囊肿大伴有黄疸应考虑肝胆系统出血。出血伴有皮肤黏膜毛细血管扩张，可能为遗传性毛细血管扩张症。
5.血象变化
上消化道大量出血后均有急性失血性贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积可无变化。在出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般在3～4h以上才出现贫血。呈正细胞正色素性贫血。