腹水如何鉴别诊断
腹水如何鉴别诊断
1.巨大卵巢囊肿 女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.漏出液与渗出液的鉴别。
3.良恶性腹水的鉴别 良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水。胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。
4.肿瘤标志物检测 近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹水有重要意义。常用的标志物有以下几种。
(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。
(3)前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA。
(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。
(6)消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。
联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。
5.近年来研究的其他腹水肿瘤标记物
(1)内皮素(Endotheliolysin，ET)：ET产生于血管内皮细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促有丝分裂剂，参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成，原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响。国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域，放射免疫证实：肺癌、肾癌、乳腺癌、胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1。一般认为，在结核性及恶性腹水中，内皮素水平会显著升高。
(2)钙黏附素(Cadherin，Cad)：现已发现有4种Cad的同种异型因子-E、N、P及L型。而突变型E-cad主要在弥漫型胃癌中表达，且与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血行播散以及肿瘤的预后等显著相关。研究发现，用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E-Cad的表达，鉴别良性、恶性腹水的特异性及敏感性可分别达97%和72%。
(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水，研究发现，端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现假阳性。
(4)血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达，如乳腺癌、脑肿瘤、肾癌、卵巢癌等，与肿瘤的血管形成、发展及转移密切相关。血清中可检测到VEGF的升高，在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上。46%～96%的恶性腹水标本中CEGF的含量超过675pg/ml。
(5)β绒毛膜促性腺激素(βHCG)：绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有α和β两个亚基。由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基。许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹水的敏感性、特异性及准确性可分别达61%、94%及83%。
(6)多胺检测：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverine，CA)及总多胺(total polyamine，TPA)的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水。多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA、RNA和蛋白质的生物合成起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。
(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有增高。国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹水。
综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹水鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。
肝腹水的诊断鉴别
实验室检查常为发现肝腹水的重要手段，肝功能受损低蛋白血症可提示有肝硬化;大量蛋白尿血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损;免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。
细菌学及组织细胞学检查，腹水离心后涂片染色可查到细菌抗酸染色可查到结核杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞对腹腔肿瘤的诊断：
一、肝腹水的诊断：
肝腹水是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：
1、门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
2、低白蛋白血症：白蛋低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。
3、淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L)，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。
4、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。
5、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
6、有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。
上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。
二、肝腹水的鉴别
1、非血性腹水：积聚于腹腔内的游离液体。正常人的腹腔内可以有少量液体，对内脏起润滑作用。腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起，是一个常见的临床体征。依据其性质可分为漏出液或渗出液;非血性腹水依据其外观可分为浆液性或乳糜性等。
2、血性腹水：腹腔内有脏器破裂，腹腔内恶性肿瘤都可能造成患者血性腹水。其中脏器破裂常见于肝破裂、脾破裂、子宫外孕导致输卵管破裂、出血坏死性胰腺炎等等。
3、腹腔积液：正常人腹腔存在少量液体，一般不超过200ml，当由于门静脉压力增高、内脏动脉扩张、血浆胶体渗透压降低和其他因素等造成腹腔内游离液体量超过1000ml时，称为腹腔积液(腹水)。
腹膜间皮瘤容易与哪些疾病混淆
腹膜间皮瘤应与结核性腹膜炎、腹腔内转移性肿瘤、其他原发于腹膜和网膜的肿瘤相鉴别。
1.结核性腹膜炎 恶性腹膜间皮瘤误诊为结核性腹膜炎而予抗结核治疗的病例屡有报道，后因抗结核治疗无效而行剖腹探查方确诊。一般来说，结核性腹膜炎以中青年居多，临床上除有腹痛、腹胀、腹水及腹部包块外，发热为常见的临床表现之一。PPD阳性、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR，血沉)增快，支持结核性腹膜炎的诊断。结核性腹膜炎的腹水以渗出液为多，单核细胞为主，腹水PCR检查以及涂片、培养如发现结核杆菌对鉴别诊断有意义。腹水腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性增高，可能是结核性腹膜炎。测定腹水乳酸脱氢酶(LDH)对鉴别有一定帮助，腹水中与血清中LDH值的比值大于1提示为恶性腹水，临床上对高度怀疑结核性腹膜炎的病例可在严密观察下行正规的抗结核治疗。对抗结核治疗无效或两者鉴别诊断有困难时，应争取尽早行腹腔镜检查或手术探查，病理上发现干酪样肉芽肿，则易与腹膜间皮瘤鉴别。
2.腹膜转移性肿瘤 腹膜转移性肿瘤常来自胃癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌以及结肠癌等。其中腹膜假性黏液瘤常是由于卵巢黏液囊腺瘤破裂、腹膜种植引起(也可由阑尾或胰腺囊肿破裂引起)，表现为肿胀、腹水、腹腔内肿块，其腹水呈胶冻状黏液。当原发癌的临床表现隐匿时，腹膜转移性肿瘤很难与腹膜间皮瘤鉴别。腹水细胞学检查如果方法得当可提高阳性率且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并借助于消化内镜、消化道造影、腹盆腔超声和CT、扫描、血AFP以及其他相关肿瘤糖抗原的检测，甚至腹腔镜检查以仔细寻找原发肿瘤。有时，即使上述检查未发现原发性肿瘤，临床上也不能完全排除腹、盆腔内病变为转移性肿瘤的可能，在病理检查时，仍应注意将间皮瘤与转移性腺癌和卵巢来源的上皮性肿瘤区别开来，在鉴别有困难时，应做免疫组织化学检查甚至电镜检查。
3.其他原发于腹膜的恶性肿瘤 腹膜浆液性交界性肿瘤，又称非典型输卵管内膜异位症，原发性乳头状腹膜肿瘤及低度恶性腹膜浆液性小乳头瘤病，是一种少见的原发于腹膜的病变。常发生在女性，任何年龄均可受累，大多数病人在40岁以下，主要症状有腹部或盆腔部疼痛，慢性盆腔炎症状，甚至有肠粘连或闭经现象。病理上可与腹膜间皮瘤作出鉴别诊断，本病预后好。
其他原发于腹膜的肿瘤有腺癌、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等，十分罕见。临床上很难将其与腹膜间皮瘤区别开来，大多是在尸检时发现。
腹痛诊断鉴别
诊断
腹痛常是患者就诊的原因，其病变性质可为器质性，也可为功能性，有的腹痛起病急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微，由于发病原因复杂，故对腹痛患者必须细致的询问病史，认真全面的体格检查和合理的辅助检查，全面分析，才能确定病变的部位，性质，对病因作出正确的诊断。
1.病史：询问既往有无类似的发作，有无手术史及过敏史等，对育龄期妇女要询问月经情况，此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。
2.病程：包括腹痛发生的时间，急缓，是持续还是间歇发作等等，腹痛发生的时间结合患者的健康状况，对判断病情的轻重缓急至关重要。
3.诱发因素：如饮酒或进油腻，生冷，不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。
4.体格检查：
(1)一般检查：要重视全身情况，观察患者的神志，精神状况，体温，呼吸，脉搏，血压，姿势，体位，活动情况，有无贫血或黄疸等;此外还应检查心肺，脊柱等。
(2)腹部检查：
①有无膨隆，有无弥漫性或局限性胀气，有无肠型，胃型及蠕动波。
②触诊：腹部有无压痛，反跳痛及肌紧张，若可扪及包块应了解其部位，大小，形态，边界，质地，活动度及有无压痛等。
③叩诊：有无移动性浊音，鼓音，肝浊音界如何等。
④听诊：要注意肠鸣音是否增多，亢进，减少或消失，对肠鸣音的改变应作多次长时间观察。
(3)直肠，阴道检查：对于下腹痛，有排便异常者要作肛检，对已婚妇女疑有盆腔病变者应由妇科医师做盆腔检查。
5.手术探查：对诊断不明，内科治疗无效且病情危重者，可考虑剖腹探查。
鉴别诊断
1.急性腹痛：急性腹痛是常见的临床症状之一，其病因复杂多样，但其共同特点是发病急，变化快和病情重，需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断。
(1)腹腔脏器的急性炎症：
①急性肠胃炎：可发生于任何年龄组，多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛，伴恶心，呕吐，腹泻，便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒，发热等，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进，实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。
②胆囊炎，胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多，感染细菌以大肠埃希杆菌为主，多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战，发热，恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张，有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy征阳性，白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。
③急性胰腺炎：起病急，多有饮酒，暴饮暴食，高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热，恶心，呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭，上腹部压痛，反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高，血清，尿淀粉酶升高，另外，血糖增高，血钙下降，B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔，肠梗阻，胆囊炎，胆石症等，也可有轻度的血，尿淀粉酶增高，而血钙及血糖多无改变，反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。
④急性阑尾炎：可见于任何年龄，但以20～50岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹，呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐，腹泻或便秘，严重者可出现发热，体检：麦氏点压痛，反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高，急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别，因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎，右侧异位妊娠破裂，卵巢囊肿扭转，卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。
⑤急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关，临床表现突然发生急性腹痛，疼痛多位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热，恶心，呕吐，腹泻及血便;重症可出现中毒性休克，肠麻痹，肠穿孔等;腹部膨隆，腹肌紧张，脐周及上腹压痛明显，无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气，大小不等的液平面或小肠壁增厚，黏膜不规则等。
⑥急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组，但以8～12岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致，临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失，伴有发热，恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛，反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定;白细胞总数轻度增多，此病需与急性阑尾炎鉴别。
(2)腹腔脏器破裂，穿孔：
①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史，疼痛绝大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加剧的全腹痛，伴有恶心呕吐，面色苍白，四肢发冷，心慌，脉弱，血压下降或呈休克状态等，体检全腹压痛，反跳痛及板状腹，以中上腹或右上腹为重，腹部可有移动性浊音，血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片及透视见膈下游离气体，对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。
②急性肠穿孔：急性肠穿孔可发生于肠溃疡，肠坏死，外伤，肠伤寒，炎症性肠病，急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等，急性肠穿孔常突然发生，腹痛呈持续性刀割样剧痛，多位于中下腹或波及全腹，其疼痛常常不能忍受，并在深呼吸及咳嗽时加剧，常伴有发热，腹胀及中毒性休克;体检腹部呼吸运动减弱或消失，全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。
③肝破裂：多在腹压增高或外伤等诱因下发生，表现为突然发生剧烈腹痛，由右上腹漫延至全腹，呈持续性胀痛，若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者，多伴有失血性休克症状，如面色苍白，脉搏迅速，血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现，体检腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，腹式呼吸受限，腹部有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低，白细胞总数升高;腹部X线检查左膈抬高，运动受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁，腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别，有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。
④脾破裂：脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上，外伤是其直接原因，表现为剧烈腹痛，从左上腹扩散至全腹，有时向左肩部放射，伴有恶心呕吐，腹胀，心慌，出汗，面色苍白等失血性休克的症状，体检全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，叩诊有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高，运动受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。
⑤异位妊娠破裂：发病年龄多在26～35岁，异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内，其主要症状为腹痛，阴道流血及停经，多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续样胀痛，有时为撕裂样痛，约有80%的患者阴道不规则流血，大多数量少，暗褐色，呈点滴状，持续很久，伴有心慌，出汗，面色苍白等休克征象，有的患者可出现肛门处胀感，腹部检查下腹或全腹有压痛，反跳痛，腹肌紧张，出血量大时腹肌紧张可不存在，叩诊有移动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出，触痛明显;妊娠试验阳性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液，腹部B超，子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。
⑥卵巢破裂：多发生于14～30岁女性，多因挤压，性交，穿刺等因素诱发，表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛，并波及全腹，伴有恶心呕吐，烦躁不安，重症者可出现休克，但较少见;腹部检查下腹部有压痛，反跳痛及肌紧张，部分患者可无腹肌紧张表现，一侧附件压痛明显，可有移动性浊音;阴道检查发现子宫颈坚实，无触痛，妊娠试验阴性，本病须与急性阑尾炎，异位妊娠破裂等疾病鉴别。
(3)腹腔脏器阻塞，扭转及血管病变：
①急性肠梗阻：急性肠梗阻从病因角度分为机械性，麻痹性和自发性3种;从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种，仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性，如兼有血液供应障碍则为绞窄性，临床上以急性机械性肠梗阻最常见，其主要原因为：扭转，套叠，蛔虫，肿瘤，结核，疝嵌顿等，其中以肠粘连最为多见，急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛，伴有腹胀，恶心呕吐，便秘或排气停止;腹部检查常为膨胀的肠轮廓，甚至可见肠型，有时全腹压痛，肠鸣音亢进，肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音;腹部X线检查有助于诊断，机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑狭窄性肠梗阻：
A.腹痛发作急而剧烈，呈持续性阵发性加剧，并伴持续性呕吐。
B.病程进展较快，早期出现休克症状，治疗效果欠佳。
C.有明显腹膜刺激征，腹部两侧不对称，腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块，体温，脉搏，白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变，单独突出胀大的肠襻。
D.呕出或自肛门排出血性液体，腹腔诊断性穿刺吸出血性液体，经胃肠减压等治疗，虽腹胀减轻，但腹痛无明显改善。
②卵巢囊肿蒂扭转：以20～50岁最为多见，多发生于体积小，活动度大，蒂长的囊肿，体位改变为其诱因，临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛，呈持续状，伴有恶心呕吐，有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛，腹肌紧张;阴道检查可触及一圆形，光滑，活动的有明显触痛的肿块，有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫一侧圆形液性暗区，边界光滑，CT检查，腹腔镜检查等均有助于诊断。
③胆道蛔虫：多见儿童及青少年，蛔虫钻入胆道是本病的原因，临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛，伴有恶心呕吐，发热，黄疸等症状，间歇期疼痛完全缓解，部分患者有大便排出蛔虫的病史，腹部检查：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛;B超，X线静脉胆管造影，ERCP检查等均有助于诊断，十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵，粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕，均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。
④肾，输尿管结石：多见于20～40岁青壮年，其发生与尿路感染，梗阻，异物，饮食，菌物，高钙尿，高草酸尿有关，临床表现为患侧腹部，上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作，常向下腹或外阴部放射，伴有恶心呕吐，尿频，尿急，尿痛，血尿，脓尿及发热等，体检患侧肾区，输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影，B超可发现X线不能显示的阳性结石，尿路造影可发现结石部位和肾积水程度，凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。
(4)胸部疾病：
①急性心肌梗死：少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，甚至可有腹肌紧张，上腹压痛等，这类患者容易误诊，因此对老年人，尤其有高血压，动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视，发作时心电图，超声心动图，血清酶学检查有确诊价值。
②急性心包炎：急性心包炎以青壮年多见，其原因为非特异性，风湿性，化脓性，结核性及恶性肿瘤，心肌梗死后遗症等，临床上可出现上腹部疼痛，腹肌紧张，压痛，出汗，面色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性，多位于中上腹部，有时位于右下腹或全腹，体检：颈静脉怒张，肝大，奇脉，心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高，血沉增快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液，心包穿刺抽出液体及心包镜检查等均有助于诊断。
③肺炎球菌性肺炎：青壮年多见，以上呼吸道感染，劳累，雨淋等为诱因，临床表现为上腹部持续性疼痛，向患侧肩部放射，伴有高热，寒战，咳嗽，胸痛，呼吸困难及咳铁锈色痰等，体检：患侧胸部呼吸运动减弱，语颤增强，可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高，痰和血痰涂片，培养可确定致病菌;X线检查病变早期为肺段分布的阴影，以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。
2.慢性腹痛：慢性腹痛起病缓慢，病程长，疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈，疼痛以钝痛或隐痛居多，也有烧灼痛或绞痛发作，慢性腹痛的病因较复杂，常常与急性腹痛的病因相互交叉，引起诊断及鉴别诊断上的困难。
(1)食管裂孔：疝食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加，以30岁以后者多见，其主要诱因包括妊娠后期，肥胖，剧烈咳嗽，紧扎腰带，频繁呕吐，大量腹水，巨大腹内肿瘤，慢性便秘，食管炎，食管溃疡等，其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛，疼痛向肩背部放射，伴嗳气，反酸，反食等症状;食后卧位易诱发症状，尤其睡前饱食，食后散步可使症状缓解，此病确诊主要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。
(2)食管下段贲门部癌：以中年及老年人多见，其发病因素目前尚不清楚，主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛，呈烧灼痛，针刺样或牵拉样，伴有恶心呕吐，食欲不振，乏力;晚期出现吞咽困难，呕血，黑粪等，体检：晚期病例上腹部常可扪及质硬，固定，表面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查，食管黏膜脱落细胞学检查，胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。
(3)消化性溃疡：上腹痛是溃疡病最突出的症状，其特点是：慢性上腹痛，反复周期性发作，有明显的节律性，胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左，餐后0.5～1h发生，至下次餐前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右，餐后2～3h发作，呈饥饿痛或夜间痛，再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸，恶心呕吐，嗳气，若无并发症发生，全身情况一般无明显影响，体检：胃溃疡在中上腹偏左有压痛，十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛，均无反跳痛和肌紧张;胃液分析，粪便隐血试验均有助于诊断，X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。
(4)慢性胃炎：幽门螺杆菌感染，抽烟，饮酒，十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因，其临床表现为上腹部不适或隐痛，进食后饱胀，疼痛无明显的节律性，伴有恶心呕吐，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦，甚至出现贫血，本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查;其他辅助检查，如胃酸测定，Hp检查，血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功能状态以及确立病因。
(5)胃癌：多见于40岁以上的男性，其病因及发病机制尚不十分清楚，其临床表现为早期上腹部隐痛或不适，晚期出现剧痛，疼痛无规律性及节律性，伴乏力，食欲减退，腹胀，消瘦发热，贫血等，体检：上腹部压痛，1/3患者可触及质硬，不规则，有触痛的包块，诊断依据胃镜检查及活组织检查，发现癌细胞有确诊价值。
(6)功能性消化不良：消化不良是一组具有反酸，嗳气，厌食，恶心呕吐，上腹不适与疼痛等症状，而B超，X线钡餐，内镜，CT等检查未发现器质性病变的症候群，此外，患者还常伴有头晕，头痛，失眠，心悸，胸闷，注意力不集中等症状，体检：上腹部有压痛，但部位不固定，诊断主要依靠B超，钡餐，胃镜等检查排除器质性病变。
(7)肠结核：多见于40岁以下者，可因肺结核，粟粒性结核，结核性腹膜炎，结核性附件炎引起，分为溃疡型和增殖型两型，其主要临床表现为腹痛，腹泻，便秘或腹泻，便秘交替出现，腹痛位于右下腹或脐周，呈钝痛，隐痛或阵发性疼痛，可因进食而加重，伴有低热，盗汗，消瘦，腹胀，贫血，食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现，体检：下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，增殖型可扪及包块;血沉明显增快，粪便抗酸杆菌检查，结核菌素试验等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴别诊断。
(8)克罗恩病(节段性肠炎)：是一种慢性，复发性，肉芽肿性肠炎，发病多在21～40岁，其主要临床表现是腹痛，腹泻，腹部包块，腹痛常在餐后发生，位于右下腹部或脐周，一般为痉挛性阵痛，有时呈持续性腹痛：初为间歇性，后为持续性，每天约大便2～6次，呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发热，恶心，呕吐，食欲减退，乏力，消瘦，腹胀，贫血等;腹部检查：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌紧张，有肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛的包块，胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为：
①肠管狭窄，X线上呈线样征。
②病变肠段间有正常肠曲。
③病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧肠轮廓外膨。
④多发结节样切迹和鹅卵石征。
⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊断，结肠镜表现：
A.纵行的裂隙状溃疡。
B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。
C.肠袋消失变平呈水管状，狭窄，假息肉形成。
D.病灶呈节段性分布，组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值。
(9)溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明，好发年龄为20～30岁，男性稍多于女性，临床表现为腹痛，腹泻，腹泻为早期症状，反复发作，经久不愈，每天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作期腹痛加剧，缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消瘦，贫血，体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血，脓和黏液便;X线钡灌肠检查：早期可发现黏膜呈颗粒样改变，后期出现肠管呈铅管样僵硬，短，结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围，严重程度，黏膜活检有诊断价值。
(10)大肠癌：发病年龄以40～50岁最多，其病因及发病机制尚不清楚，主要临床表现为左下腹或右下腹部持续性隐痛，进食后加重，排便后减轻，若发生肠梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹泻或便秘，或两者交替出现，大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重等;常伴有食欲不振，腹胀，消瘦，贫血，晚期可出现腹水，恶病质等，腹部检查早期无明显的阳性体征，晚期可触及包块，包块质硬，固定，有触痛;血清癌胚抗原，CAl9-9等肠癌相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系，结肠镜，活组织检查发现癌细胞有确诊价值。
(11)慢性阑尾炎：多为急性阑尾炎缓解后，遗留下的病变的反复发作所致，也可因阑尾腔内有胃(肠)石，谷粒，虫卵等异物而引起，临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛，常因剧烈运动，饮食不当引起或加重，伴有上腹不适，消化不良，食欲不振，腹胀，腹泻或便秘等;腹部检查右下腹有局限性，固定性压痛，急性发作期血常规，白细胞总数和中性粒细胞增高有助于诊断。
(12)慢性胰腺炎：多发于30～50岁者，多由胆道结石，胆道蛔虫病合并胆道感染导致胰腺炎的反复发作，也可由急性胰腺炎迁延所致，其主要临床表现是与进食有关，反复发作的上腹部钝痛，胀痛或绞痛，可放射至腰背部，肩部，伴有嗳气，恶心呕吐，脂肪泻，有时可有黄疸，体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状，或只有一般的消化不良症状，X线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官移位，变性等;B超可显示胰腺肿大，胰管护张，慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹痛及伴有糖尿病，脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据，另外腹部X线平片可见胰腺钙化或结石影等，B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。
(13)胰腺癌：多发生于40～60岁者，病因及发病机制目前尚不清楚，其主要临床表现是上腹部持续性钝痛或阵发性剧痛，并向腰背部，前胸及右肩部放射，夜间及卧位时加重，坐位及前倾位时减轻，常伴有乏力，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，腹胀，消瘦等;有黄疸者多见于胰头癌，多数为进行性加深;腹部体检可有肝及胆囊肿大(Courvoisier征)，上腹部压痛，部分体，尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，可在左上腹或脐周听到血管杂音，该体征提示胰体尾癌，B超是最理想的检查方法，在B超引导下经皮细针定位穿刺细胞学检查可提高诊断正确率;X线钡餐造影是间接反映癌肿位置，大小及胃肠受压情况，ERCP，CT，超声内镜均有助于诊断。
肝腹水的诊断鉴别要点
1、肝腹水的检查包括，甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。
2、肝腹水的检查表现为，其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20%的肝癌病人增高r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高5— 核甘酸二脂酶同功酶V(5-NPDase-v)约有80%的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌病人增高铁蛋白酶905肝癌病人含量增高癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高异常凝血酶原>300mg/ml。
3、肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。
4、各种影像检查也是肝腹水的检查措施之一，它会提示肝内占位性病变⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检。
腹胀诊断鉴别
诊断
1.病史
(1)年龄：成人腹胀多见于肝、胆道及胰腺疾病，功能性消化不良者也甚为多见。儿童及青少年腹胀时应考虑腹腔内结核、B族维生素缺乏等营养障碍性疾病。
(2)饮食：进食大量含糖类的食物以及暴饮暴食者易发生腹胀。
(3)既往史：应询问患者既往有无胃炎、消化性溃疡、胃下垂、幽门梗阻或肠梗阻史，有无结核、肝炎、肝硬化、胰腺炎史，有无腹部手术史、外伤史等。
2.伴随症状
(1)腹胀伴腹痛：伴剧烈腹痛时应考虑有急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、急性腹膜炎、肠系膜血管栓塞或血栓形成、肠扭转、肠套叠等病变的可能。
(2)腹胀伴呕吐：多见于幽门梗阻、肠梗阻等病变，其次可见于肝胆道及胰腺病变。功能性消化不良及吞气症等功能性病变有时也可发生呕吐。
(3)腹胀伴嗳气：常见于吞气症、功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、胃下垂、溃疡病及幽门梗阻等。
(4)腹胀伴便秘：多见于习惯性便秘、肠易激综合征(便秘型)、肠梗阻、左半结肠癌等。
(5)腹胀伴腹泻：多见于急性肠道感染、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、吸收不良综合征等。
(6)腹胀伴肛门排气增加：多见于食物在肠道发酵后、结肠内气体过多、肠易激综合征等。
(7)腹胀伴发热：多见于伤寒、急性肠道炎症、肠结核、结核性腹膜炎及败血症等。
(8)腹胀伴肠型或振水音：腹胀伴肠型或异常蠕动波多见于肠梗阻，如胃部有振水音时，多考虑为胃贮留或幽门梗阻。
(9)腹胀部位：上腹部膨胀者多见于萎缩性胃炎、功能性消化不良、肝硬化、幽门梗阻、胃扩张或胃癌、胰腺癌等;中上腹部膨胀多见于肝、胆道病变，肝曲综合征等;左上腹部膨胀多见于胃疾病、脾曲综合征等;左下腹膨胀多见于结肠胀气(例如巨结肠);全腹部胀气多见于小肠或结肠腔内积气过多、麻痹性肠梗性肠梗阻等。
鉴别诊断：
由于导致腹部胀气的疾病甚多，故仅就引起腹胀的常见疾病进行鉴别。
1.吞气症：患者常有精神紧张，情绪不稳定或有忧郁的表现，消化道主要症状是嗳气或嗝逆(在医生面前嗳气更加频繁)，患者自感嗳气后舒服，实际上是在嗳气的同时吞咽了大量的空气，使上腹部有膨胀或饱胀感，X线钡餐或胃镜检查均无明显的器质性病变，进行心理治疗，应用加速胃排空的药物(多潘利酮，莫沙必利或舒丽启能等)及抗焦虑或抗忧郁等药物治疗有效。
2.慢性萎缩炎胃炎：多见于中年以上患者，主要症状为上腹隐痛，腹胀，食欲减退及消瘦，贫血等症状，胃镜及黏膜活检组织病理检查可确立诊断。
3.胃下垂：好发于瘦长，无力体型者，腹壁松弛的老年人与经产妇或慢性消耗性疾病者，腹胀一般于清晨起床时较轻，站立过久至下午，晚上时症状加重，此外，还可伴有食欲减退，恶心，嗳气，四肢无力等症状，X线钡餐检查可见胃的位置明显下移，胃轮廓下移至两侧髂脊连线以下，胃呈无力型，有利于胃下垂的诊断。
4.胃癌：多见于40岁以上的男性患者，但近年来青年人胃癌并不少见，主要症状是厌食，上腹部疼痛，腹胀，恶心，呕吐及消瘦，贫血等，少数患者上腹部可扪及包块，X线钡餐及胃镜检查可确立诊断。
5.肝硬化：腹胀可是早期肝硬化的惟一症状，至失代偿期阶段，除腹胀外，患者还有食欲减退，蜘蛛症，肝掌，皮肤色素沉着，脾脏肿大，黄疸，腹水及下肢水肿等症状与体征，胃镜检查发现食管静脉曲张，有肝功能损害，及B超发现肝硬化的典型征象时有诊断价值。
6.慢性胰腺炎：除腹胀外，患者常有食欲减退，上腹部隐痛，腹泻(尤脂肪泻)，消瘦等症状，胰腺外分泌功能试验，腹部B超，CT或MRI检查可作出诊断。
7.肠梗阻：梗阻部位愈低，患者腹胀愈明显，麻痹性肠梗阻时，表现为全腹膨胀，恶心，呕吐，不排便不排气，肠鸣音减弱或消失;机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进或呈金属调，X线透视或腹部平片检查肠腔内可见多个阶梯状液平则有利于诊断。
8.功能性消化不良：是常见的功能性疾病，消化道主要症状有腹胀，早饱，食欲减退，恶心，上腹部隐痛或烧灼感，少数患者还可有反酸症状，此外，患者还可有精神紧张，焦虑或忧郁等表现，X线钡餐或胃镜检查在排除了器质性疾病后，有利于本病的诊断。
9.肠易激综合征(IBS)：是常见的肠道功能性疾病，一般可分为腹泻型，便秘型或腹泻便秘交替型，患者的主要症状是腹胀，腹痛，腹泻或便秘，腹痛多在便后缓解，但患者腹胀感消失缓慢，本病也与精神因素有关，X线钡剂灌肠或结肠镜检查无明显器质性病变，有时见肠道有激惹或痉挛征象对诊断有帮助。
10.糖类消化不良：见于进食大量的糖类(淀粉)的食物后，患者主要症状是腹胀，嗳气，肛门排出大量无明显臭味的气体，亦可伴有轻微腹痛，腹泻(大便多呈糊状，有泡沫和酸臭味)等症状，当肛门排出大量气体或大便后，症状可缓解或减轻，如再次进食过量含糖类的食物后症状可复发;大便常规可见有不消化的食物残渣，大便呈酸性反应，X线钡灌肠等检查有助于诊断。
腹外疝诊断鉴别
腹外疝的诊断应包括以下几个方面：是否为腹外疝;位于什么部位;属何种病理类型;是否继发于其他疾病。
腹外疝的特点是疝块必然位于疝环处，于平卧或休息时可回纳消失。即使疝内容物被嵌顿或绞窄，追问病史以往也应有疝块回纳史。如疝块较小或尚未突出体表，用手指按住疝环，使病人咳嗽局部有冲击感。其次要确定疝环的解剖位置，明确腹外疝的部位以决定选择何种手术方式。
确诊腹外疝后，还应判断疝内容物有无嵌顿或绞窄，否则会贻误嵌顿或绞窄性疝的手术时机。嵌顿性与绞窄性疝的鉴别在于确定疝内容物的活力。
此外，如果确诊腹外疝合并或继发于前列腺肥大、慢性支气管炎、习惯性便秘或其他腹腔内压力增高的疾病，则尚应适当治疗原发疾病，方可进行手术，尤其继发于肝硬变腹水或腹腔内肿瘤者，更忌作手术治疗。如忽视这一点，则必将导致治疗失败。
缩窄性心包炎诊断鉴别
缩窄性心包炎的诊断
心包疾病病史，结合颈静脉怒胀，肝大，腹水，但心界不大，心音遥远伴有心包叩击音，可初步建立心包缩窄的诊断，再经胸部X线检查发现心包钙化，心电图表现为低电压和T波改变则可确定诊断，对不典型病例行心导管检查，可获得心腔内压力曲线以协助诊断。
鉴别诊断
1、肝硬化门静脉高压伴腹水
患者虽有肝大，腹水和水肿，与缩窄性心包炎表现相似，但无颈静脉怒张和周围静脉压升高现象，无奇脉，心尖搏动正常;食管钡透显示食管静脉曲张;肝功能损害及低蛋白血症。
2、肺心病
右心衰竭时颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿，需与缩窄性心包炎鉴别，肺心病有慢性呼吸道疾病史;休息状态下仍有呼吸困难;两肺湿Up音;吸气时颈静脉下陷，Kussmaul征阴性;血气分析低氧血症及代偿或非代偿性呼吸性酸中毒;心电图右室肥厚;胸部X线片见肺纹理粗乱或肺淤血，右下肺动脉段增宽，心影往往扩大等，可与缩窄性心包炎鉴别。
3、心脏瓣膜疾病
局限性心包缩窄由于缩窄部位局限于房室沟和大血管出入口可产生与瓣膜病及腔静脉阻塞病相似的体征，如缩窄局限于左房室沟，形成外压性房室口通道狭窄，体征及血流动力学变化酷似二尖瓣狭窄，风湿性心脏病二尖瓣狭窄可有风湿热史而无心包炎病史，心脏杂音存在时间较久，超声心动图示二尖瓣增厚或城墙样改变，瓣膜活动受限与左室后壁呈同向运动，胸部X线检查，心脏搏动正常无心包钙化，心导管检查，缩窄性心包炎有特征性的压力曲线，再结合心血管造影有助于与先天性或后天获得性瓣膜病鉴别。
4、心力衰竭
患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病，虽有颈静脉怒张和静脉压升高，但Kussmaul征阴性;心脏扩大或伴有心脏瓣膜病变的杂音;且下肢水肿较腹水明显均可帮助鉴别。
5、限制型心肌病
原发性或继发性限制型心肌病由于心内膜和心肌受浸润或纤维瘢痕化，心肌顺应性丧失引起心室舒张期充盈受限，血流动力学和临床表现与缩窄性心包炎相似，鉴别诊断极为困难(表1)，因两者治疗方法，预后截然不同，故鉴别诊断很重要，确实难以鉴别时可采用开胸探查明确诊断。
腹膜炎鉴别诊断
肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征。
1.急性肠梗阻多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。
2.急性胰腺炎水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染;在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。
3.腹腔内或腹膜后积血各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。
4.其他泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。
腹水诊断鉴别
诊断标准
腹水的诊断一般较容易，腹腔内积液超出500ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹水时可有液波震颤;少于500ml的腹水可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区，CT的灵敏度不如超声，引起漏出性腹水，渗出性腹水(包括乳糜性腹水，血性腹水)的常见病因或疾病可归纳如下，以供诊断时参考或借鉴。
1.漏出性腹水
(1)肝源性：常见于重症病毒性肝炎，中毒性肝炎，各型肝硬化，原发性肝癌等。
(2)营养不良性：已较少见，长期营养不良者血浆白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹水。
(3)肾源性：见于急，慢性肾炎，肾功能衰竭，系统性红斑狼疮等结缔组织病。
(4)心源性：见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。
(5)胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病，如肠结核，胃肠克罗恩病，恶性淋巴瘤，小肠淋巴管扩张症，先天性肠淋巴管发育不良，儿童及成人乳糜泻等。
(6)静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari Syndrome)，下腔静脉阻塞或受压，门静脉炎，门静脉阻塞，血栓形成或受压等。
(7)黏液水肿性：见于甲状腺功能减退，垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。
2.渗出性腹水
(1)腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎，自发性细菌性腹膜炎，腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎，癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移)，真菌性腹膜炎，嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等。
(2)胰源性：多见于急性坏死性胰腺炎，胰腺假性囊肿，慢性胰腺炎，胰腺癌，胰管发育不良等。
(3)胆汁性：多见于胆囊穿孔，胆管破裂，胆囊，胆管手术或胆管穿刺损伤等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染(结核，丝虫病)，恶性肿瘤(如淋巴瘤，胃癌，肝癌)，先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常，淋巴管扩张或局部性受压，腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化，门静脉血栓形成及肾病综合征等。
3.血性腹水
虽然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在，血液才能渗入或漏入腹腔。
(1)肝脏疾病：重症肝炎，爆发性肝衰竭，坏死后性肝硬化，肝癌晚期(主要是凝血机制障碍，血液从肝包膜表面渗出)，肝细胞癌癌结节破裂，妊娠期自发性肝破裂，肝动脉瘤破裂，巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。
(2)腹膜疾病：结核性腹膜炎，腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移，原发性腹膜间皮瘤，腹膜或网膜血供障碍等。
(3)腹腔内其他病变：如腹主动脉瘤破裂，急性出血性坏死性胰腺炎，外伤性或创伤性脾破裂，腹腔内其他脏器损伤，肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成，门静脉高压伴空，回肠静脉曲张破裂，腹腔内淋巴瘤，脾原发性淋巴瘤，胃癌与结肠癌浆膜受累，慢性肾炎，尿毒症。
(4)盆腔内病变：宫外孕，黄体破裂，子宫内膜异位，卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。
鉴别诊断
1.巨大卵巢囊肿
女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别，卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性，尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动，阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.漏出液与渗出液的鉴别
3.良恶性腹水的鉴别
良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学，生物化学，免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标，Gerbes认为鉴别良，恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水，胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)，乳酸脱氧酶(LDH)，腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据，腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。
4.肿瘤标志物检测
近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良，恶性腹水有重要意义，常用的标志物有以下几种。
(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌，胃癌，原发性肝癌，宫颈癌，卵巢癌，乳腺癌，胰腺癌，肺癌，胆管细胞癌，肝转移性腺癌，CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌，转移性肝癌，胃癌，生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。
(3)前列腺癌相关抗原：PSA，FreePSA。
(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。
(6)消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA19-9，CA24-2，CA50。
联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。
5.近年来研究的其他腹水肿瘤标记物
(1)内皮素(Endotheliolysin，ET)：ET产生于血管内皮细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促有丝分裂剂，参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成，原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响，国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域，放射免疫证实：肺癌，肾癌，乳腺癌，胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1，一般认为，在结核性及恶性腹水中，内皮素水平会显著升高。
(2)钙黏附素(Cadherin，Cad)：现已发现有4种Cad的同种异型因子-E，N，P及L型，而突变型E-cad主要在弥漫型胃癌中表达，且与癌细胞的淋巴转移，肝脏和腹膜转移，血行播散以及肿瘤的预后等显著相关，研究发现，用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E-Cad的表达，鉴别良性，恶性腹水的特异性及敏感性可分别达97%和72%。
(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在，癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水，研究发现，端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现假阳性。
(4)血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达，如乳腺癌，脑肿瘤，肾癌，卵巢癌等，与肿瘤的血管形成，发展及转移密切相关，血清中可检测到VEGF的升高，在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上，46%～96%的恶性腹水标本中CEGF的含量超过675pg/ml。
(5)β绒毛膜促性腺激素(βHCG)：绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有α和β两个亚基，由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基，许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹水的敏感性，特异性及准确性可分别达61%，94%及83%。
(6)多胺检测：多胺中精脒(spermldine，SPD)，尸胺(cadaverine，CA)及总多胺(total polyamine，TPA)的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水，多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA，RNA和蛋白质的生物合成起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。
(7)IL-6，IL-2(SIL-2R)，TNF-α联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有增高，国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹水。
综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹水鉴别的准确性，在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查，病理检查等。
肝腹水与其他疾病所致腹水的鉴别
晚期肝硬化患者常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、肝腹水、癌变等并发症。其中，肝腹水是肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示已属失代偿期。由于肝腹水仅是一种病征，产生肝腹水的病因很多，在诊断时需要进行鉴别。
1、结核性腹膜炎
腹膜的病理改变可表现为渗出、粘连、干酪三型，渗出型可见腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，或见许多黄白色或灰白色细小结核结节，有时可互相融合。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为黄色，有时微呈血性。
2、缩窄性心包炎
患者可出现肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等，同时患者可出现脉搏细弱、收缩压降低、脉压小、奇脉等表现。
3、慢性肾小球肾炎
在整个病程中，大多数患者可出现不同程度的水肿，轻者只有面部、眼睑部等组织松弛部位水肿，严重者则全身水肿，甚至出现腹水，其尿量变化与水肿和肾功能情况有关。
总之，诊断腹水时应根据患者的病史及临床表现、有关检查及腹水检查等综合考虑，综合分析后再与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时进行腹腔镜检查常可确诊。
肝硬化诊断鉴别
诊断
失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。
1、代偿期：慢性肝炎病史及症状可供参考，如有典型蜘蛛痣，肝掌应高度怀疑，肝质地较硬或不平滑及(或)脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬 化的依据，肝功能可以正常，蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶，血清P-Ⅲ-P升高有助诊断，必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2、失代偿期：症状，体征，化验皆有较显著的表现，如腹水，食管静脉曲张，明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断，但有时需与其他疾病鉴别。
鉴别诊断
1、肝硬化的临床表现比较复杂，需与有类似表现的疾病相鉴别，腹水需与下列疾病鉴别：
(1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别，后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。
(2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。
(3)卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。
(4)缩窄性心包炎：可有大量腹水，易误诊为肝硬化，但静脉压升高，颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强，脉压小等表现可资鉴别。
(5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。
2、上消化道出血需与消化性溃疡，出血性胃炎，胃黏膜脱垂，胆道出血等相鉴别：
(1)消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大，无脾功能亢进表现，但与肝硬化同时存在，则鉴别困难，急诊内镜有助诊断，肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%，其余为溃疡病或胃黏膜病变。
(2)出血性胃炎：可有诱因如酗酒，药物等引起，可有胃痛，与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难，可靠的诊断法是急诊内镜检查。
(3)胆道出血：较少见，常有上腹剧痛，发热，黄疸，胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生，胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。
以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断，造影药在出血部位逸出而显影，根据解剖部位可以推断出血的来源。
(4)脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾，白血病，霍奇金病，血吸虫及黑热病等，疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫，慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊，霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊，黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热，鼻出血，牙龈出血，贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体，血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验，血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性，直肠黏膜活检可找到血吸虫卵，可做粪便孵化试验。
肝硬化腹水的鉴别要点
腹水是肝硬化失代偿期的一个主要表现。由于肝硬化可使免疫功能下降，易合并自发性腹膜炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤等可以引起腹水的疾病。肝硬化病人出现腹水后，腹水的鉴别是临床上经常遇到的一项重要工作。但在有些情况下肝硬化腹水的鉴别仍有难度。
一、与出现漏出性腹水的疾病鉴别
可出现漏出性腹水的疾病包括：心源性腹水、肾源性腹水、静脉阻塞性腹水(如Budd.Chiari综合征、下腔静脉阻塞、门静脉阻塞)、营养不良性腹水等，甚至包括某些恶性腹水(腹腔内肿瘤结节或肿瘤细胞转移的肿大淋巴结压迫了腹腔内静脉血管引起腹水)等。这些疾病在病因、临床表现、实验室检查等诸多方面均与肝硬化的临床特征有明显不同，易于鉴别。
Budd.Chiari综合征临床不太多见，出现腹水的同时可有肝、脾大，很像肝硬化腹水，造成鉴别困难。当疑及Budd.Chiari综合征时可选做腹腔血管造影或多普勒彩超检查对诊断和鉴别诊断有较大的帮助。
乳糜腹水(chyloperitioneum)是漏出性腹水中一种少见的特殊表现，肝硬化腹水中约0.5% ～1.3%呈乳糜性腹水。肝硬化时由于肝静脉回流不畅肝淋巴液形成过多超过了胸导管引流的能力、肝淋巴液漏出、肝及肠系膜淋巴管扩张引起淋巴管破裂、肝硬化的结节压迫胸导管而导致回流受阻等原因均可出现乳糜腹水。
肝硬化乳糜腹水要同腹腔内肿瘤、肠系膜淋巴结核等鉴别。当大量淋巴液进入腹腔时，大量脂肪、蛋白质及多种维生素同时也进入了腹腔，导致病人短期内营养不良，体质衰退，甚至死亡。乳糜腹水主要表现依次为腹胀、低蛋白血症、呼吸困难和脂肪泻。腹部淋巴管造影可了解淋巴管堵塞及淋巴液漏出的部位;腹部磁共振可通过淋巴管成像技术协助寻找淋巴管堵塞部位及扩张情况;CT扫描可了解胸导管形态，腹腔是否有肿大淋巴结或肿物压迫胸导管。有人报道可用腹腔镜寻找淋巴管破裂的部位，协助诊断并可对破裂的淋巴管进行缝合治疗。
乳糜腹水要同假性乳糜腹水鉴别。乳糜腹水是不凝固的乳白色液体，静置后分3层，上层为乳状，下层为白色沉淀物，中间为水样液体。比重1.012～1.021，pH 7.4，镜下可见脂肪球和白细胞及淋巴细胞。苏丹Ⅲ染色、乙醚实验均阳性，腹水总蛋白30～80g/L，主要为白蛋白。有人观察到：乳糜腹水中胆固醇含量(1.67±0.79)mmol/L，甘油三酯含量(1.00±0.62)mmol/L，高密度脂蛋白含量(3.85±2.50)mmol/L。假性乳糜腹水也称乳糜样腹水，是腹腔感染后逐渐形成的浆液性腹水，由于脓细胞的脂肪变性使得腹水外观成乳糜样，静置后可见沉淀物质。苏丹Ⅲ染色及乙醚试验均阴性，一般不难鉴别。
二、与肝硬化合并腹膜炎症鉴别
腹水渗出液特征：比重>1.018、蛋白含量>25g/L，黏蛋白试验阳性，腹水中白细胞>0.50×10(9次方)，中性粒细胞增加，腹水的pH<7.34，血腹水pH梯度>0.10。测定腹水免疫球蛋白与血清免疫球蛋白，并计算其含量的比值可鉴别腹水的性质。当腹膜由于炎症或肿瘤等因素破坏时，病变局部血管通透性增加，血清免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白A(IgA)随血浆外渗至组织和腹腔中，使得腹水中IgG 、IgA的含量增加;由于IgG和IgA分子量大，一般不易从血管中漏出，故肝硬化漏出性腹水IgG和IgA含量较低。分别测定腹水、血清IgG和IgA的含量，再分别计算出腹水、血清IgG和IgA含量的比值，两个比值的平均数>0.5提示腹水为渗出液，如<0.5提示为漏出液。
以腹水蛋白作为鉴别肝硬化腹水和炎症性腹水并不确切。肝硬化腹水经利尿治疗腹水量减少，此时可出现腹水中蛋白浓度增高。另外门静脉压力与腹水中蛋白量有关，门脉压升高腹水蛋白也随之升高，所以通过腹水中蛋白的浓度来鉴别肝硬化腹水与炎症性腹水具有局限性。近年来通过计算血清一腹水蛋白的梯度(serum—ascites albumin gradient，SAAG)将腹水分为脉高压与非门脉高压性腹水，提高了诊断肝硬化腹水的准确性。肝硬化腹水时血清与腹水中白蛋白有较大梯度，当SAAG≥1lg/L，提示门脉高压性腹水;SAAG<11g/L为非门脉高压性腹水，其准确率为97% ;但也应警惕有时在门脉高压性腹水的基础上并发自发性腹膜炎，或腹腔肿瘤转移时SAAG 也可≥ 11g/L。SAAG≥11g/L除常见于门脉高压性腹水外，也可见于心源性腹水、肾源性腹水、静脉堵塞引起的腹水等，需要鉴别。
腹痛诊断鉴别
1.急性腹痛：急性腹痛是常见的临床症状之一，其病因复杂多样，但其共同特点是发病急，变化快和病情重，需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断。
(1)腹腔脏器的急性炎症：
①急性肠胃炎：可发生于任何年龄组，多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛，伴恶心，呕吐，腹泻，便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒，发热等，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进，实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。
②胆囊炎，胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多，感染细菌以大肠埃希杆菌为主，多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战，发热，恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张，有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy征阳性，白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。
③急性胰腺炎：起病急，多有饮酒，暴饮暴食，高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热，恶心，呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭，上腹部压痛，反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高，血清，尿淀粉酶升高，另外，血糖增高，血钙下降，B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔，肠梗阻，胆囊炎，胆石症等，也可有轻度的血，尿淀粉酶增高，而血钙及血糖多无改变，反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。
④急性阑尾炎：可见于任何年龄，但以20～50岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹，呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐，腹泻或便秘，严重者可出现发热，体检：麦氏点压痛，反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高，急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别，因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎，右侧异位妊娠破裂，卵巢囊肿扭转，卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。
⑤急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关，临床表现突然发生急性腹痛，疼痛多位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热，恶心，呕吐，腹泻及血便;重症可出现中毒性休克，肠麻痹，肠穿孔等;腹部膨隆，腹肌紧张，脐周及上腹压痛明显，无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气，大小不等的液平面或小肠壁增厚，黏膜不规则等。
⑥急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组，但以8～12岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致，临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失，伴有发热，恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛，反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定;白细胞总数轻度增多，此病需与急性阑尾炎鉴别。
(2)腹腔脏器破裂，穿孔：
①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史，疼痛绝大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加剧的全腹痛，伴有恶心呕吐，面色苍白，四肢发冷，心慌，脉弱，血压下降或呈休克状态等，体检全腹压痛，反跳痛及板状腹，以中上腹或右上腹为重，腹部可有移动性浊音，血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片及透视见膈下游离气体，对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。
②急性肠穿孔：急性肠穿孔可发生于肠溃疡，肠坏死，外伤，肠伤寒，炎症性肠病，急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等，急性肠穿孔常突然发生，腹痛呈持续性刀割样剧痛，多位于中下腹或波及全腹，其疼痛常常不能忍受，并在深呼吸及咳嗽时加剧，常伴有发热，腹胀及中毒性休克;体检腹部呼吸运动减弱或消失，全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高，腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。
③肝破裂：多在腹压增高或外伤等诱因下发生，表现为突然发生剧烈腹痛，由右上腹漫延至全腹，呈持续性胀痛，若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者，多伴有失血性休克症状，如面色苍白，脉搏迅速，血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现，体检腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，腹式呼吸受限，腹部有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低，白细胞总数升高;腹部X线检查左膈抬高，运动受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁，腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别，有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。
④脾破裂：脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上，外伤是其直接原因，表现为剧烈腹痛，从左上腹扩散至全腹，有时向左肩部放射，伴有恶心呕吐，腹胀，心慌，出汗，面色苍白等失血性休克的症状，体检全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，叩诊有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高，运动受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。
⑤异位妊娠破裂：发病年龄多在26～35岁，异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内，其主要症状为腹痛，阴道流血及停经，多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续样胀痛，有时为撕裂样痛，约有80%的患者阴道不规则流血，大多数量少，暗褐色，呈点滴状，持续很久，伴有心慌，出汗，面色苍白等休克征象，有的患者可出现肛门处胀感，腹部检查下腹或全腹有压痛，反跳痛，腹肌紧张，出血量大时腹肌紧张可不存在，叩诊有移动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出，触痛明显;妊娠试验阳性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液，腹部B超，子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。
⑥卵巢破裂：多发生于14～30岁女性，多因挤压，性交，穿刺等因素诱发，表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛，并波及全腹，伴有恶心呕吐，烦躁不安，重症者可出现休克，但较少见;腹部检查下腹部有压痛，反跳痛及肌紧张，部分患者可无腹肌紧张表现，一侧附件压痛明显，可有移动性浊音;阴道检查发现子宫颈坚实，无触痛，妊娠试验阴性，本病须与急性阑尾炎，异位妊娠破裂等疾病鉴别。
(3)腹腔脏器阻塞，扭转及血管病变：
①急性肠梗阻：急性肠梗阻从病因角度分为机械性，麻痹性和自发性3种;从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种，仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性，如兼有血液供应障碍则为绞窄性，临床上以急性机械性肠梗阻最常见，其主要原因为：扭转，套叠，蛔虫，肿瘤，结核，疝嵌顿等，其中以肠粘连最为多见，急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛，伴有腹胀，恶心呕吐，便秘或排气停止;腹部检查常为膨胀的肠轮廓，甚至可见肠型，有时全腹压痛，肠鸣音亢进，肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音;腹部X线检查有助于诊断，机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑狭窄性肠梗阻：
A.腹痛发作急而剧烈，呈持续性阵发性加剧，并伴持续性呕吐。
B.病程进展较快，早期出现休克症状，治疗效果欠佳。
C.有明显腹膜刺激征，腹部两侧不对称，腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块，体温，脉搏，白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变，单独突出胀大的肠襻。
D.呕出或自肛门排出血性液体，腹腔诊断性穿刺吸出血性液体，经胃肠减压等治疗，虽腹胀减轻，但腹痛无明显改善。
②卵巢囊肿蒂扭转：以20～50岁最为多见，多发生于体积小，活动度大，蒂长的囊肿，体位改变为其诱因，临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛，呈持续状，伴有恶心呕吐，有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛，腹肌紧张;阴道检查可触及一圆形，光滑，活动的有明显触痛的肿块，有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫一侧圆形液性暗区，边界光滑，CT检查，腹腔镜检查等均有助于诊断。
③胆道蛔虫：多见儿童及青少年，蛔虫钻入胆道是本病的原因，临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛，伴有恶心呕吐，发热，黄疸等症状，间歇期疼痛完全缓解，部分患者有大便排出蛔虫的病史，腹部检查：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛;B超，X线静脉胆管造影，ERCP检查等均有助于诊断，十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵，粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕，均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。
④肾，输尿管结石：多见于20～40岁青壮年，其发生与尿路感染，梗阻，异物，饮食，菌物，高钙尿，高草酸尿有关，临床表现为患侧腹部，上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作，常向下腹或外阴部放射，伴有恶心呕吐，尿频，尿急，尿痛，血尿，脓尿及发热等，体检患侧肾区，输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影，B超可发现X线不能显示的阳性结石，尿路造影可发现结石部位和肾积水程度，凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。
(4)胸部疾病：
①急性心肌梗死：少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，甚至可有腹肌紧张，上腹压痛等，这类患者容易误诊，因此对老年人，尤其有高血压，动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视，发作时心电图，超声心动图，血清酶学检查有确诊价值。
②急性心包炎：急性心包炎以青壮年多见，其原因为非特异性，风湿性，化脓性，结核性及恶性肿瘤，心肌梗死后遗症等，临床上可出现上腹部疼痛，腹肌紧张，压痛，出汗，面色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性，多位于中上腹部，有时位于右下腹或全腹，体检：颈静脉怒张，肝大，奇脉，心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高，血沉增快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液，心包穿刺抽出液体及心包镜检查等均有助于诊断。
③肺炎球菌性肺炎：青壮年多见，以上呼吸道感染，劳累，雨淋等为诱因，临床表现为上腹部持续性疼痛，向患侧肩部放射，伴有高热，寒战，咳嗽，胸痛，呼吸困难及咳铁锈色痰等，体检：患侧胸部呼吸运动减弱，语颤增强，可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高，痰和血痰涂片，培养可确定致病菌;X线检查病变早期为肺段分布的阴影，以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。
2.慢性腹痛：慢性腹痛起病缓慢，病程长，疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈，疼痛以钝痛或隐痛居多，也有烧灼痛或绞痛发作，慢性腹痛的病因较复杂，常常与急性腹痛的病因相互交叉，引起诊断及鉴别诊断上的困难。
(1)食管裂孔：疝食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加，以30岁以后者多见，其主要诱因包括妊娠后期，肥胖，剧烈咳嗽，紧扎腰带，频繁呕吐，大量腹水，巨大腹内肿瘤，慢性便秘，食管炎，食管溃疡等，其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛，疼痛向肩背部放射，伴嗳气，反酸，反食等症状;食后卧位易诱发症状，尤其睡前饱食，食后散步可使症状缓解，此病确诊主要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。
(2)食管下段贲门部癌：以中年及老年人多见，其发病因素目前尚不清楚，主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛，呈烧灼痛，针刺样或牵拉样，伴有恶心呕吐，食欲不振，乏力;晚期出现吞咽困难，呕血，黑粪等，体检：晚期病例上腹部常可扪及质硬，固定，表面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查，食管黏膜脱落细胞学检查，胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。
(3)消化性溃疡：上腹痛是溃疡病最突出的症状，其特点是：慢性上腹痛，反复周期性发作，有明显的节律性，胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左，餐后0.5～1h发生，至下次餐前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右，餐后2～3h发作，呈饥饿痛或夜间痛，再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸，恶心呕吐，嗳气，若无并发症发生，全身情况一般无明显影响，体检：胃溃疡在中上腹偏左有压痛，十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛，均无反跳痛和肌紧张;胃液分析，粪便隐血试验均有助于诊断，X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。
(4)慢性胃炎：幽门螺杆菌感染，抽烟，饮酒，十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因，其临床表现为上腹部不适或隐痛，进食后饱胀，疼痛无明显的节律性，伴有恶心呕吐，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦，甚至出现贫血，本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查;其他辅助检查，如胃酸测定，Hp检查，血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功能状态以及确立病因。
(5)胃癌：多见于40岁以上的男性，其病因及发病机制尚不十分清楚，其临床表现为早期上腹部隐痛或不适，晚期出现剧痛，疼痛无规律性及节律性，伴乏力，食欲减退，腹胀，消瘦发热，贫血等，体检：上腹部压痛，1/3患者可触及质硬，不规则，有触痛的包块，诊断依据胃镜检查及活组织检查，发现癌细胞有确诊价值。
(6)功能性消化不良：消化不良是一组具有反酸，嗳气，厌食，恶心呕吐，上腹不适与疼痛等症状，而B超，X线钡餐，内镜，CT等检查未发现器质性病变的症候群，此外，患者还常伴有头晕，头痛，失眠，心悸，胸闷，注意力不集中等症状，体检：上腹部有压痛，但部位不固定，诊断主要依靠B超，钡餐，胃镜等检查排除器质性病变。
(7)肠结核：多见于40岁以下者，可因肺结核，粟粒性结核，结核性腹膜炎，结核性附件炎引起，分为溃疡型和增殖型两型，其主要临床表现为腹痛，腹泻，便秘或腹泻，便秘交替出现，腹痛位于右下腹或脐周，呈钝痛，隐痛或阵发性疼痛，可因进食而加重，伴有低热，盗汗，消瘦，腹胀，贫血，食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现，体检：下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，增殖型可扪及包块;血沉明显增快，粪便抗酸杆菌检查，结核菌素试验等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴别诊断。
(8)克罗恩病(节段性肠炎)：是一种慢性，复发性，肉芽肿性肠炎，发病多在21～40岁，其主要临床表现是腹痛，腹泻，腹部包块，腹痛常在餐后发生，位于右下腹部或脐周，一般为痉挛性阵痛，有时呈持续性腹痛：初为间歇性，后为持续性，每天约大便2～6次，呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发热，恶心，呕吐，食欲减退，乏力，消瘦，腹胀，贫血等;腹部检查：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌紧张，有肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛的包块，胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为：
①肠管狭窄，X线上呈线样征。
②病变肠段间有正常肠曲。
③病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧肠轮廓外膨。
④多发结节样切迹和鹅卵石征。
⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊断，结肠镜表现：
A.纵行的裂隙状溃疡。
B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。
C.肠袋消失变平呈水管状，狭窄，假息肉形成。
D.病灶呈节段性分布，组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值。
(9)溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明，好发年龄为20～30岁，男性稍多于女性，临床表现为腹痛，腹泻，腹泻为早期症状，反复发作，经久不愈，每天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作期腹痛加剧，缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消瘦，贫血，体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血，脓和黏液便;X线钡灌肠检查：早期可发现黏膜呈颗粒样改变，后期出现肠管呈铅管样僵硬，短，结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围，严重程度，黏膜活检有诊断价值。
(10)大肠癌：发病年龄以40～50岁最多，其病因及发病机制尚不清楚，主要临床表现为左下腹或右下腹部持续性隐痛，进食后加重，排便后减轻，若发生肠梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹泻或便秘，或两者交替出现，大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重等;常伴有食欲不振，腹胀，消瘦，贫血，晚期可出现腹水，恶病质等，腹部检查早期无明显的阳性体征，晚期可触及包块，包块质硬，固定，有触痛;血清癌胚抗原，CAl9-9等肠癌相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系，结肠镜，活组织检查发现癌细胞有确诊价值。
(11)慢性阑尾炎：多为急性阑尾炎缓解后，遗留下的病变的反复发作所致，也可因阑尾腔内有胃(肠)石，谷粒，虫卵等异物而引起，临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛，常因剧烈运动，饮食不当引起或加重，伴有上腹不适，消化不良，食欲不振，腹胀，腹泻或便秘等;腹部检查右下腹有局限性，固定性压痛，急性发作期血常规，白细胞总数和中性粒细胞增高有助于诊断。
(12)慢性胰腺炎：多发于30～50岁者，多由胆道结石，胆道蛔虫病合并胆道感染导致胰腺炎的反复发作，也可由急性胰腺炎迁延所致，其主要临床表现是与进食有关，反复发作的上腹部钝痛，胀痛或绞痛，可放射至腰背部，肩部，伴有嗳气，恶心呕吐，脂肪泻，有时可有黄疸，体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状，或只有一般的消化不良症状，X线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官移位，变性等;B超可显示胰腺肿大，胰管护张，慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹痛及伴有糖尿病，脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据，另外腹部X线平片可见胰腺钙化或结石影等，B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。