肺炎诊断鉴别

肺炎诊断鉴别

诊断方法

对于肺炎的诊断，胸腔X光照射肺部出现浸润现象是诊断肺炎的黄金标准，支持性的诊断方法则是由患儿的痰液或血液进行微生物的培养。当怀疑有肺炎时，通常会进行血液检查。若病情发展为败血症，病患的肾功能可能有下降的情形。在离子的测定方面，通常由于肺炎的肺部组织释出抗尿激素而导致钠离子的降低。

若为院内感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其诊断会比较困难，甚至可能需要进行肺部的断层扫描，以区分可能造成肺炎的原因(例如肺栓塞)。若病患亦有其它的症状或不适(例如血管炎，肉状瘤病或是肺癌等)时，断层扫描亦具有其应用性。

鉴别诊断

肺炎需与以下疾病进行鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞。

还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。

1、肺结核

多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。

2、肺癌

常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。

3、急性肺脓肿

早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特OB。X线片显示脓腔及液平面。

4、肺血栓栓塞

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。

5、非感染性肺部浸润

需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

关节炎诊断鉴别

诊断

根据病史、检查、临床表现可以诊断。

鉴别诊断

由于关节炎种类繁多、病因复杂、治疗原则各异，因此对关节炎进行鉴别非常重要。

1.类风湿关节炎：该病是慢性关节炎最常见的类型之一。与遗传、细菌及病毒感染、环境因素包括吸烟有关。可发生在任何年龄，但40-60岁女性更多见。以双手小关节(手指关节、腕关节)受累多见，并表现为双侧受累。患者同时伴有晨起关节僵硬感持续大于1小时及关节活动受限。病情严重时可出现全身脏器受累。抗环瓜氨酸肽抗体为其特异性抗体。绝大多数患者类风湿因子阳性，但类风湿因子水平的高低与病情的活动度无绝对的相关性。

2.骨关节炎：又称退行性关节病、骨关节病，民间俗称骨质增生。骨关节炎的发生与年龄和肥胖密切相关。45岁以下人群骨关节炎患病率仅为2%，而65岁以上人群患病率高达68%。简而言之，人到老年人到老年都患有不同程度的骨关节炎。各关节均可受累。但双手小关节受累时多为双手远端指间关节。临床可见患者远端指间关节出现骨性突起。患者也可出现晨僵，但时间小于半小时。该类患者血中类风湿因子常为阴性。

3.痛风性关节炎：该病与体内尿酸产生过多和(或)排出减少有关。过多的尿酸在关节局部沉积引起关节炎。其发病非常急，常由饮食过量或应激诱发，表现为关节红肿热痛。单关节受累多见，最常见的发病部位为大脚趾旁的骨性突起部位。急性痛风性关节炎缓解也很迅速，不治疗或经过药物治疗后一至两周症状可缓解，但容易再次复发。慢性痛风性关节炎则可以没有明显的间歇期，而表现为关节炎反复发作。

4.强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现“驼背”，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。

5.银屑病关节炎：又称牛皮癣性关节炎。患者常伴有牛皮癣的皮肤表现。银屑病关节炎关节病关节受累部分特点类似于类风湿关节炎，因此可能与类风湿关节炎混淆。但双手小关节受累时多在手指末端指间关节。但骶髂关节和脊柱受在类风湿关节炎中少见。部分患者可能在关节炎出现时尚未出现皮肤病变，此类患者容易误诊。患者血清中类风湿因子阴性。

6.反应性关节炎：起病急，发病前常有肠道或泌尿系感染史。外周大关节(尤其是下肢)非对称性受累。骶髂关节及脊椎也可累及。关节外可表现为眼炎、尿道炎、龟头炎，80%以上患者HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

7.肠病性关节炎：溃疡性结疡炎患者可合并关节炎。关节症状轻微，并常有其他肠外表现包括眼炎、皮疹等。

8.感染性关节炎：与细菌感染有关。常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、链球菌、结核杆菌。发病机制包括直接细菌感染所致和感染过程中细菌释放毒素或代谢产物致病包括亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎等。直接细菌感染所致的关节炎表现为关节红肿热痛，并出现关节功能障碍。下肢负重关节不对称受累。大关节受累多见，如髋关节和膝关节。关节腔穿刺液常呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。结核杆菌感染的关节炎好发于青年，有其他部位结核的证据包括肺或淋巴结结核。可有结节性红斑，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。细菌代谢产物或毒素所致的关节炎1-2周可以自愈，关节症状呈游走性。

9.创伤性关节炎：与关节创伤有关。

10.自身免疫性疾病累及关节：自身免疫病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病及肿瘤等在的发生、发展过程中也常常出现关节炎的表现。该类关节炎多为非侵蚀性关节炎，在原发疾病控制后部分关节炎可缓解。多不遗留关节功能障碍。

慢性肺炎诊断鉴别

诊断

在本病的诊断中病史极为重要，往往曾反复发生鼻窦炎，支气管炎或肺炎，或曾患麻疹，百日咳，流行性感冒或腺病毒肺炎，确定诊断需要结合病史，症状和丝检查。

鉴别诊断

要特别注意与结核病鉴别，反复发生上，下呼吸道感染或传染病后肺部感染迁延不愈的历史，以及排出脓样痰等，多见于慢性肺炎，结核菌素试验和X线检查，肺门及气管旁淋巴结肿大，可协助诊断。

结核(Tuberculosis，简称TB)是常见并可致命的一种传染病，由分枝杆菌又称结核杆菌导致。结核通常感染并破坏肺以及淋巴系统，但其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染。其他的分枝杆菌，如牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡氏分枝杆菌、田鼠分枝杆菌亦可引起结核，但通常不感染健康成人。

衣原体肺炎诊断鉴别

诊断

根据病史、临床表现、检查可进行诊断。

鉴别诊断

衣原体肺炎和支原体肺炎、链球菌肺炎，病毒性肺炎，气管炎等相鉴别。

气管炎是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜炎性变化，黏液分泌增多，因缺乏负离子而使气管黏膜上皮绒毛内呼吸酶的活性降低，影响肺泡的分泌功能及肺的通气和换气功能。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息为主要特征。

骨膜炎诊断鉴别

骨膜炎诊断鉴别

诊断

根据症状体征、骨X光片和实验室检查可以诊断。

鉴别诊断

1.蜂窝组织炎

全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎

肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎

一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

吸入性肺炎诊断鉴别

胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见，发生肺水肿，则两肺出现的片状，云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。

诊断吸入性肺炎应当对那些容易发生胃酸吸入的病人引起注意，当他们突然发生呼吸困难，有或无刺激性咳嗽而出现呼吸衰竭，应首先高度怀疑本病。

需鉴别的疾病有：心源性肺水肿，肺栓塞，细菌性肺炎和其他引起ARDS的原因，如脓毒血症和低血压症等。

附睾炎诊断鉴别

中医诊断附睾炎概要：

(1)问诊：主诉阴囊肿痛不适，腰酸腿困。同时问寒热，问便溺，问疼痛。

(2)切诊：切脉，检查可触及附睾增大、变硬，伴轻度压痛，患侧输精管增粗。附睾呈结节状，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适，多无全身症状。

(3)望诊、闻诊：望诊阴囊肿大，闻诊无特殊发现。

肠炎诊断鉴别、诊断

肠炎诊断鉴别

因病原不同而异。一般应根据流行学史和临床表现初步加以判断。进一步确诊需依赖实验室检查。细菌性肠炎可作呕吐物及大便培养，获得病原菌即可确诊。有些病原菌如沙门氏菌感染可作血培养。病毒性胃肠炎可用电子显微镜、免疫电镜、免疫荧光及血清学检查如补体结合试验、酶联免疫吸附法及放射免疫法等检查病毒的抗原和抗体。也可用组织培养法分离病毒。寄生虫性肠炎可直接镜检，寻找病原体及其虫卵。真菌性肠炎可从大便中直接涂片，在显微镜下检查真菌或作大便真菌培养。

诊断依据

(1)有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。

(2)起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。

(3)常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。

(4)呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等。

(5)体征不明显，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进。

支原体肺炎诊断鉴别

诊断

临床症状如头痛、乏力、肌痛、鼻咽部病变、咳嗽、胸痛、脓痰和血痰，肺部X线表现和化验室检查如冷凝集试验等有助诊断。

一、病史、症状：

起病较缓慢，多数为咽炎、支气管炎的表现，10%为肺炎。症状主要有寒战、发热、乏力、头痛、周身不适，刺激性干咳，伴有粘痰、脓痰，甚至血痰，重者可有气短，剧咳时有胸痛;也可有恶心、食欲不振，呕吐，腹泻及关节痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周围神经炎、脑膜炎、皮肤斑丘疹等肺外表现。

二、体检发现：

鼻咽部及结膜充血、水肿，可有颈部淋巴结肿大，皮疹;胸部体征多不明显，肺部听诊可有细湿罗音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。

三、辅助检查：

(一)X线胸片，为肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形，以下叶多见，也可，呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影。约1/5有少量胸腔积液。

(二)病原学检查：肺炎支原体的分离，难以广泛应用，无助于早期诊断。

(三)血清学检查：血清病原抗体效价>1:32、链球菌MG凝集试验，效价≥1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值。血清间接试验>1:32，间接荧光试验>1:66，间接免疫荧光抗肺炎支原体IgG>1:16，抗肺炎支原体IgM>1:8，亲和素酶联免疫吸附试验，可直接检测肺炎支原体抗原，24小时内可获结果，均有诊断意义。

鉴别诊断

1.病毒性肺炎：5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒，副流感病毒及腺病毒所致的肺炎，流感病毒性肺炎可见流感患者。

2.细菌性肺炎：肺炎球菌肺炎，起病急骤，常有受寒，淋雨，上呼吸道感染等诱因，有寒战，高热，胸痛，铁锈痰，肺实变体征明显，血象可见白细胞显著增高，痰及血中分离病原菌可阳性。

3.鹦鹉热：有与鸟类(鹦鹉，鸽类)或家禽接触史，发病急，有发热，相对缓脉，头疼，寒战，确诊须赖血清学检查。

4.立克次体病：主要与Q热，因Q热有时以肺炎为主要表现，Q热患者有与牛，羊，山羊及其乳品的接触或饮食史，血清补体结合试验及立克次体凝集试验可以确诊。

5.真菌性感染：念珠菌，隐球菌，毛霉菌，组织胞浆菌，芽生菌等，可取痰，尿作培养与涂片;血清补体结合试验，琼脂扩散法等，如检出阳性结果即可鉴别。

6.肺结核：肺结核起病缓慢，病程较长，痰中可查到结核杆菌。

7.其他：放线菌病，诺卡氏菌病，肺梗死，肺不张，支气管肺癌，尘肺及与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。

咽炎诊断鉴别

诊断标准

1、症状以咽部干燥、梗塞异物感为主:

有痒、胀、灼热和疼痛感觉，空咽时或多说话症状明显，为减轻症状或欲吐出“粘痰”常以用力“吭”、“咯”清嗓动作，亦有反复吞咽或频频饮水试图消除不适。

2、检查局部表现分3种类型:

(1)咽部慢性充血伴散在性淋巴滤泡增生称单纯性咽炎。

(2)咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状突起，咽侧索呈条状突起，时伴悬雍垂肥厚增长者称慢性肥厚性咽炎。

(3)咽粘膜干燥，变薄，苍白发光和时附干痂者，称慢性干燥性咽炎。

3、诊断需仔细询问病史和全面相关检查：

以排除咽异物感为主要症状的重要疾病，如咽喉及食管上端癌肿早期，胃酸食管返流，茎突综合征，舌扁桃体肥大和舌咽神经痛等。

4、对慢性咽炎病因调查中，真菌性咽炎不容忽视：

抗生素和皮质类固醇药应用此型咽炎有所增多。偶有淋病性咽炎亦应引起警惕。

支气管炎要与这些疾病相诊断鉴别

如今，患有支气管炎的人们不在少数，而且很多人都不知道如何进行支气管炎的诊断鉴别，那么，支气管炎的诊断鉴别需要哪些疾病相区别呢?针对这个问题，下面就请专家来为大家介绍一下支气管炎的诊断鉴别。

(一) 支气管炎的诊断鉴别之支气管肺炎

重症支气管炎与支气，管肺炎早期有时难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底;脊柱旁、腋下为明显。

(二) 支气管哮喘

本病多见于年长儿，有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。支气管炎的诊断鉴别是一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。

(三) 毛细支气管炎

主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。这是支气管炎的诊断鉴别之一。

另外，反复发作的支气管炎症要与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。

宫颈炎诊断鉴别

第一步、询问患者有何临床表现：宫颈炎患者主要症状是白带增多，有些患者表现为唯一症状。除此之外，急、慢性宫颈炎的症状还存在稍许的差异。通常，急性宫颈炎白带呈脓性，患者常伴下腹及腰骶部坠痛，或有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。慢性宫颈炎白带呈乳白色、黏液状，或呈淡黄色、脓性。有部分严重的患者，还会有出血的症状，大多在排便、性交后加重。

第二步、进行常规的妇科检查：由于宫颈炎是一种宫颈局部的炎症，通常患者下阴有较多的脓性分泌物，这些分泌物多数是从宫颈管排出的。此外，妇科检查时触及宫颈，患者会产生疼痛感。如伴有宫颈糜烂或息肉，可有接触性出血的现象。

第三步、宫颈分泌物的涂片检查：对于宫颈炎患者，检查与培养涂片时可见大量脓细胞，行革兰氏染色时可发现细菌;分泌物培养，可培养出致病菌。主要操作是擦去宫颈外表面分泌物后，用小棉棒插入宫颈管内取出适量的分泌物，然后将分泌物涂片作革兰染色，便于明确是何种病原体引起的宫颈炎。

第四步、宫颈组织的病理检查：据妇科专家阐述，宫颈炎是由于宫颈鳞状上皮脱落，内膜腺体分泌亢进，间质内及腺体周围有大量中性粒细胞浸润所致的。而重度宫颈炎患者的中性粒细胞可侵入表层内甚至要到达腺上皮细胞内。检查结果表示组织水肿，血管扩张充血。临床上，在急性炎症期一般不作病理检查。

脑膜炎诊断鉴别

鉴别诊断

1、化脓性脑膜炎

其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高，其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎，鉴别除结核接触史，结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊淮检查，在细胞数高于外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L(1000/mm2)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细胞学检查。

2、病毒性中枢神经系统感染

主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别，各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：

①常有特定之流行季节，

②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻，皮疹或心肌炎

③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1g/L(100mg/dl)，

④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断 方法，如血清学检查及病毒分离等(参阅各有关专章节)，轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难。

处理原则是：①先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验，肺X线片等以协助诊断，②不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑，③鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。

3、新型隐球菌脑膜脑炎

其临床表现，慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解，慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平等，本病在小锗较少见故易误诊为结脑，确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形，具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上有新型隐球菌生长。

4、脑脓肿

脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症，常伴先天性心脏病，脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征，脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高，鉴别诊断借助于超声波，脑电图，脑CT及脑血管造影等检查。

5、但脑瘤与结脑不同处为：

①较少发热。

②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。

③昏迷较少见。

④颅压高症状与脑征不相平行。

⑤脑脊液改变甚少或轻微。

⑥结素试验阴性，肺部正常，为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。

6、典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难，不典型结脑约有以下几种情况：

①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。

②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。

③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。

④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。

⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。

⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型，对于以上各种不典型垢情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。