尿血的鉴别诊断

尿血的鉴别诊断

血尿同时伴有较长期的尿频、尿急、尿痛者，以肾结核的可能性较大;如血尿伴眼睑、面部或全身浮肿，血压增高及发热等症状，可能是急性肾炎;如血尿伴剧烈的尿频、尿急、尿痛者，大多为急性膀胱炎;如排尿不畅、尿道口不痛，但肉眼见淡红色尿或显微镜下见红细胞微量者，多为前列腺炎症;血尿伴腰痛症状者，有时发生剧烈的阵发性腰痛--肾绞痛者，可能为肾或输尿管结石;年龄在40岁以上，无明显症状和疼痛的血尿，可能有泌尿系统肿瘤;血尿、腰痛与体位及日常活动有明显关系者，如症状在卧床休息后好转，体力活动增加后加重，则肾下垂的可能性较大;如血尿伴全身其他部位出血者，可能由血液病引起。

血尿的定位分析：

1、初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。

2、终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区，膀胱颈部或后尿道。

3、全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱，输尿管或肾脏。

尿频鉴别诊断

腰痛伴尿频、尿急、尿痛是急性细菌性膀胱炎的临床症状之一。急性细菌性膀胱炎主要由大肠杆菌(常为埃希氏菌株)引起，而由革兰氏阳性需氧菌(腐物寄生葡萄球菌和肠球菌)引起者少见。感染常由尿道上行至膀胱所致。

膀胱炎的发病机理和易患因素在本章已作详细的论述。女孩及妇女比男孩和成年男性更易患膀胱炎。在儿童，腺病毒感染可导致出血性膀胱炎，但成人患病毒性膀胱炎者少见。

发热伴尿频、尿急、尿痛、腰疼是由于泌尿感染引起的尿频、尿急、尿痛、腰疼症状常见于泌尿系感染，注意有无糖尿病、肾外伤、泌尿系手术及器械检查史，有无结肠炎或便秘等。女性注意妊娠及生育史，发病与妊娠、月经关系，有无盆腔炎等妇科疾病。

脑出血如何鉴别诊断

脑出血鉴别诊断

(1)蛛网膜下腔出血

起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。

(2)脑栓塞

起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。

(3)脑血栓形成

发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。

(4)脑肿瘤

起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。

(5)其它原因所致昏迷

如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。

老人脑出血鉴别诊断

1、脑出血与蛛网膜下腔出血鉴别

蛛网膜下腔出血常伴有剧烈的头痛、呕吐及明显的脑膜刺激征，无或较轻的意识障碍，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性，加上CT、MRI表现，一般不难鉴别。

2、脑出血与动脉瘤、动静脉畸形破裂出血鉴别

动脉瘤及动静脉畸形一般发病年龄轻、出血直接进入蛛网膜下腔。故先出现脑膜刺激征，而后出现偏瘫等表现，CT、MRI及脑血管造影可以鉴别。

高尿酸血症诊断鉴别

诊断

1.高尿酸血症的标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>7mg/dl或女>6mg/dl。

2.高尿酸血症的分型诊断：分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。

(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。

(2)尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/(kg.h)，尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。

(3)混合型：尿酸排泄超过0.51mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。

考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率校正，根据尿酸清除率/肌酐清除率比值对高尿酸血症分型如下：>10%为尿酸生成过多型;<5%为尿酸排泄不良型;5%~10%为混合型。

鉴别诊断

由于本病表现多样化，有时症状不甚典型，尚须考虑以下鉴别诊断：

(一)类风湿性关节炎：多见于青、中年女性，好发于手指小关节和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节，表现为游走性对称性多关节炎，可引起关节僵硬畸形，在慢性病变基础上反复急性发作，易和痛风混淆，但血尿酸不高，类风湿因子多数阳性，X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合，与痛风性骨质缺损有明显不同。

(二)化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸盐不高，滑囊液检查无尿酸盐结晶，创伤性关节炎常有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌，可作鉴别。

(三)蜂窝织炎：痛风急性发作时，关节周围软组织常呈明显红肿，若忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎，后者血尿酸盐不高，畏寒发热及白细胞增高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显，注意鉴别不难诊断。

(四)假性痛风：为关节软骨钙化所致，大多见于老年人，以膝关节最常累及，急性发作时症状酷似痛风，但血尿酸盐不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶或磷灰白，X线片示软骨钙经。

(五)银屑病(牛皮癣)关节炎：常不对称性累及远端拽间关节，伴关节破损残废，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收，骶髂关节也常累及，临床表现酷似类风湿关节炎，伴有血尿酸增高者20%，与痛风不易区别。

(六)其他关节炎：急性期须与红斑狼疮、复发性关节炎及Reiter综合征鉴别，慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别，血尿酸检查有助诊断。

尿血的鉴别诊断

血尿同时伴有较长期的尿频、尿急、尿痛者，以肾结核的可能性较大;如血尿伴眼睑、面部或全身浮肿，血压增高及发热等症状，可能是急性肾炎;如血尿伴剧烈的尿频、尿急、尿痛者，大多为急性膀胱炎;如排尿不畅、尿道口不痛，但肉眼见淡红色尿或显微镜下见红细胞微量者，多为前列腺炎症;血尿伴腰痛症状者，有时发生剧烈的阵发性腰痛--肾绞痛者，可能为肾或输尿管结石。

年龄在40岁以上，无明显症状和疼痛的血尿，可能有泌尿系统肿瘤;血尿、腰痛与体位及日常活动有明显关系者，如症状在卧床休息后好转，体力活动增加后加重，则肾下垂的可能性较大;如血尿伴全身其他部位出血者，可能由血液病引起。

尿血如何鉴别与诊断

由于尿血的原因很多，伴随症状不同疾病亦不相同，需与以下疾病相鉴别：

1、肾结核

血尿同时伴有较长期的尿频、尿急、尿痛者，以肾结核的可能性较大。

2、急性肾炎

如血尿伴眼睑、面部或全身浮肿，血压增高及发热等症状，可能是急性肾炎。

3、急性膀胱炎

如血尿伴剧烈的尿频、尿急、尿痛者，大多为急性膀胱炎。

4、前列腺炎症

如排尿不畅、尿道口不痛，但肉眼见淡红色尿或显微镜下见红细胞微量者，多为前列腺炎症。

5、肾或输尿管结石

血尿伴腰痛症状者，有时发生剧烈的阵发性腰痛--肾绞痛者，可能为肾或输尿管结石。

6、泌尿系统肿瘤

年龄在40岁以上，无明显症状和疼痛的血尿，可能有泌尿系统肿瘤。

7、肾下垂

血尿、腰痛与体位及日常活动有明显关系者，如症状在卧床休息后好转，体力活动增加后加重，则肾下垂的可能性较大。

8、血液病

如血尿伴全身其他部位出血者，可能由血液病引起。

眼睛充血鉴别诊断

(1)急性结膜炎

病因：为细菌，病毒感染所引起的一种常见的流行性眼病，传染性强。 症状：起病急，双眼同时或先后发病，患眼有刺痛，痒，异物感，重者有畏光及灼热感，视力一般不受影响。

症状：眼睑红肿，结膜充血，分泌物多为细菌性，黏液性或脓性。早晨起来眼睛被分泌物封闭。病毒性感染的分泌物多为水样，且可伴有角膜病变，耳前，颌下淋巴结肿大及压痛。

治疗机理：本病有很强的传染性，应预防隔离，毛巾，手帕不要相互使用，脸盆用后应冲洗干净并消毒。保持眼部清洁，分泌物多时可用清水冲洗，局部滴用抗生素，抗病毒药物。如有发热，头痛等全身症状，应结合内科治疗。

(2)急性虹膜睫状体炎

病因：虹膜睫状体的发病原因很复杂，大多病因不明，可能与自身免疫性疾病如风湿以及结核，梅毒，病毒感染等有关。

症状：眼睫状充血或混合充血，角膜后有沉淀物(简称kp),房水混浊，虹膜肿胀，瞳孔缩小或不规则，对光反射迟钝，部分虹膜与晶状体发生后粘连;眼压一般正常，但有时会增高或降低;视力下降伴有明显的畏光，流泪，疼痛，疼痛可放射到眉弓，颞部及额部。

治疗机理：积极寻找病因，对病因进行治疗。局部用1%阿托品眼水扩瞳，热敷，激素眼水滴眼或球结膜下注射，严重的患者需全身静脉注射或口服激素以及服用消炎痛类药物。

(3)角膜炎

病因：大多数角膜炎是由外来感染引起的。轻微的角膜外伤常是感染的诱因。常见的致病原为细菌，真菌，病毒等。另外角膜免疫功能不全或营养不良均可引起角膜炎。 体状：患眼疼痛，异物感，眼睑痉挛，怕光，流泪，视力骤降等。

症状：不同病因引起的角膜炎各有特点，但基本症状为眼睑痉挛水肿，结膜充血明显，球结膜混合充血伴水肿，角膜出现混浊或溃疡形成，角膜后可见沉淀物，前房内可有积脓等。

(1)急性结膜炎

病因：为细菌，病毒感染所引起的一种常见的流行性眼病，传染性强。 症状：起病急，双眼同时或先后发病，患眼有刺痛，痒，异物感，重者有畏光及灼热感，视力一般不受影响。

症状：眼睑红肿，结膜充血，分泌物多为细菌性，黏液性或脓性。早晨起来眼睛被分泌物封闭。病毒性感染的分泌物多为水样，且可伴有角膜病变，耳前，颌下淋巴结肿大及压痛。

治疗机理：本病有很强的传染性，应预防隔离，毛巾，手帕不要相互使用，脸盆用后应冲洗干净并消毒。保持眼部清洁，分泌物多时可用清水冲洗，局部滴用抗生素，抗病毒药物。如有发热，头痛等全身症状，应结合内科治疗。

(2)急性虹膜睫状体炎

病因：虹膜睫状体的发病原因很复杂，大多病因不明，可能与自身免疫性疾病如风湿以及结核，梅毒，病毒感染等有关。

症状：眼睫状充血或混合充血，角膜后有沉淀物(简称kp),房水混浊，虹膜肿胀，瞳孔缩小或不规则，对光反射迟钝，部分虹膜与晶状体发生后粘连;眼压一般正常，但有时会增高或降低;视力下降伴有明显的畏光，流泪，疼痛，疼痛可放射到眉弓，颞部及额部。

治疗机理：积极寻找病因，对病因进行治疗。局部用1%阿托品眼水扩瞳，热敷，激素眼水滴眼或球结膜下注射，严重的患者需全身静脉注射或口服激素以及服用消炎痛类药物。

(3)角膜炎

病因：大多数角膜炎是由外来感染引起的。轻微的角膜外伤常是感染的诱因。常见的致病原为细菌，真菌，病毒等。另外角膜免疫功能不全或营养不良均可引起角膜炎。 体状：患眼疼痛，异物感，眼睑痉挛，怕光，流泪，视力骤降等。

症状：不同病因引起的角膜炎各有特点，但基本症状为眼睑痉挛水肿，结膜充血明显，球结膜混合充血伴水肿，角膜出现混浊或溃疡形成，角膜后可见沉淀物，前房内可有积脓等。

大便出血鉴别诊断

1.痔核或肛裂，肛瘘

(1)是便血常见病因之一，尤其是内痔出血甚为多见。

(2)血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，多数情况下表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。

(3)肛裂患者排便时常有疼痛感。

(4)肛门视诊及指检常可确诊。

(5)肛门镜或直肠镜检查有利于诊断，可直接窥视到痔核等出血灶。

2.细菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒，发热，下腹部隐痛等症状，大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液，脓血便。

(2)大便常规检查可发现大量脓细胞，红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌)，但慢性期大便培养的阳性率不高，仅15%～30%。

(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血，水肿，溃疡多较表浅，且边缘常不整齐。

3.阿米巴痢疾

(1)大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热，腹胀，腹痛及里急后重表现。

(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞，如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。

(3)结肠镜检查可见黏膜充血，但水肿不显著，溃疡一般较深，常为口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常，病变可发生在大肠的任何部位。

4.血吸虫病

(1)有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。

(2)常有血吸虫病的其他临床表现，如肝脾肿大，全血细胞降低等。

(3)B型超声波检查可发现肝纤维化。

(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节，有时还可见到溃疡或息肉等，直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。

阴道有一点点血鉴别诊断

1、新生儿阴道出血

女性胎儿在胎盘大量雌激素的影响下，子宫及卵巢均受到一定影响，表现为卵巢有部分发育的卵泡和闭锁卵泡，子宫内膜出现增生。少数女婴于出生后，由于母体供应的雌激素中断，子宫内膜即发生激素撤退性脱落，而出现类似月经样阴道出血，数天后自行消失，不必处理。

2、与避孕药物有关的出血

应用避孕药物时，出现阴道出血，又称突破性出血，大多数发生在漏服药后;少数未漏服者出现阴道出血，则与激素量不足有关;如出血发生在月经前半期，往往是雌激素不足，引起子宫内膜坏死、剥脱出血;如出血发生在后半期，则为孕激素不足引起。应用避孕药引起的出血多为不规则点滴出血或经量增多，经期延长。

3、功能失调性子宫出血

多发生于青春期及更年期，经期长短不一，血量多少不定，多者可几倍于月经量甚至发生休克，少者淋漓不断。因此两期卵巢功能不稳定，多属无排卵性出血。患者常先有一段时间的闭经，然后发生子宫出血。有时开始为月经过多或经期延长，而后转为不规则或持续性子宫出血。有时流血可历时十数日或更长，检查盆腔无病变。基础体温呈单相;内膜活检为增生期子宫内膜或增生过长，即可确诊。

白带带血鉴别诊断

鉴别诊断

血性白带，白带中混有血液，血量多少不一。应警惕是以下疾病的可能：

1、宫颈息肉：宫颈息肉是慢性宫颈炎表现的一种，主要症状是白带发黄、白带异味、白带带血等;

2、急性阴道炎：主要症状是白带增多，呈黄水样或脓性，有臭味，感染严重时，可出现点滴阴道流血;

3、重度宫颈糜烂：主要症状是白带增多，颜色发黄，粘稠并有臭味，还伴有外阴瘙痒，性交时会出血，腰骶酸痛、痛经等;

4、老年性阴道炎：临床表现阴道分泌物增多呈淡黄色，严重的可有血样脓性白带;

5、子宫颈癌：性交后有少量出血或阴道分泌物增多;

6、子宫内膜癌：临床表现为不规则出血，出血量时多时少，未绝经妇女可能月经量多持续时间延长，绝经后妇女出现绝经后出血。

小儿缺铁性贫血鉴别诊断

确诊有赖于上述的实验室检查，排除下列小细胞低色素性贫血:

1.地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。血涂片可见靶形细胞及有核红细胞，血红蛋白电泳A2及F增高，或出现血红蛋白H或Bart's等。血清铁增高，骨髓中铁粒幼细胞增多。

2.肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血，痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野中可见网点状阴影。

3.铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，中、晚幼红细胞的核周围可见铁颗粒呈环状排列，血清铁增高。用铁治疗无效。有些病人用维生素B6治疗可取得较好的疗效。

4.慢性感染性贫血：多呈小细胞正色性贫血，偶呈低色性。血清铁和铁结合力皆降低，骨髓中铁粒幼细胞增多。铁剂治疗无反应。

5.铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增加，红细胞和尿中原卟啉明显增加。FEP/Hgb可高至17.5μg/g以上。

外伤性蛛网膜下腔出血如何诊断

破裂常引起突然的、严重的头痛，常伴随短暂的意识障碍，某些病人有持续昏迷，但更多的是在苏醒后出现意识模糊和思睡。脑周围的血管和脑脊液激惹脑膜，产生头痛、呕吐和头昏，常发生心跳节律和呼吸频繁波动，有时伴有抽搐，在数小时或数分钟内，病人可能再度出现思睡和意识模糊，常出现一侧肢体瘫痪。

诊断要点

(1)头部外伤史。

(2)意识障碍轻者如脑震荡。重者类同于脑挫裂伤或脑干伤。

(3)可有脑膜刺激征。

(4)ct扫描检查，侧裂池、环池、纵裂池等高密度影。

(5)腰椎穿刺脑脊液均匀血性，压力增高。

鉴别诊断

自发性蛛网膜下腔出血，多由颅内动肺癌、动静脉畸形出血引起，与外伤性蛛网膜下腔出血鉴别要点左于外伤史。

女性血尿的鉴别诊断

【诊断检查】

(一)病史

(1)现病史：

1)起病缓急：发病诱因及病程。

2)了解血尿情况：是肉眼血尿还是显微镜下血尿，是否有血凝块及血凝块的形状。是全程血尿、初始血尿还是终末血尿。是间歇发作还是持续性血尿。

3)伴随症状。

伴发热、寒战：首先考虑尿路的感染，如肾盂肾炎、膀胱炎、结核等。伴有明显的寒战尤其要考虑肾盂肾炎。

伴腰痛：首先考虑尿路结石。肾盂及以上部位的结石往往以钝痛为主，而输尿管及以下的结石在嵌顿时表现为剧烈的绞痛。伴有腰痛还应考虑肾结核、肿瘤、异物堵塞及感染的可能。

伴尿路刺激征;刺激征为尿频、尿急、尿痛，首先考虑为尿路的感染;上尿路感染还往往伴有发热和腰痛，并在尿液检查中发现白细胞管型。

腹部包块：可见于肿瘤及多囊肾。

排尿困难：多见于膀胱、尿道结石，也可见于前列腺病变。

眼睑或下肢浮肿：多见于肾炎及肾病综合征等。

出血倾向等其他系统症状：伴皮肤黏膜广泛出血的考虑血液病可能;伴大便色泽及性状明显改变的应注意肠道肿瘤及炎症等可能;伴妇科症状要考虑妇科疾病;伴关节疼痛或活动障碍要考虑风湿、类风湿可能。

无痛性血尿：以泌尿系肿瘤为多见，青少年患者常见为肾小球疾病。

(2)既往史：

1)有无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜易出血史。

2)有无服用过对肾脏有损害药物及放、化疗史。

3)有无反复尿路感染史、结核病史、肿瘤病史、多囊肾病史、尿石症史、(肾)外伤史、手术史、血丝虫病史、高血压史、肾炎史、痛风史、过敏疾病史、血液病史等。

4)月经史、生育史、流产史(女性病人)。

(二)体检

(1)皮肤及黏膜有无出血现象，有无贫血及颜面、四肢水肿现象。

(2)肾区有无膨隆、皮肤颜色有无异常，肾区能否触及肿块。若能触及应注意其硬度、表面情况、有无压痛及叩击痛，是否与周围组织固定。男性患者还应检查有无精索静脉曲张，平卧后可否缓解或消失。输尿管走行区有无压痛、能否触及肿块。膀胱区有无膨隆、压痛，可否触及肿块，必要时行双台诊检查。

(3)阴囊内容物(如睾丸、副睾及输精管)有无肿块或硬结。尿道外口有无红肿、糜烂、分泌物或出血等。

(4)直肠指诊注意前列腺是否增大、质地情况、有无结节及压痛。对骨盆骨折导致后尿道损伤者，直肠指诊十分重要。

(5)女性血尿时应注意出血是否来自阴道。

3.判断真性血尿

通过对血尿患者血、尿常规的检查来判断患者是否为真性血尿。

(1)排除某些食物、药物导致的(如利福平、四环素等)尿色变红。患者有红色尿液。但有口服以上药物及食物史，并且尿常规中无隐血及红细胞要考虑为假性血尿。

(2)血红蛋白尿：该病为急性溶血所致，肉限血尿明显，尿液潜血阳性但镜检无红细胞。

(3)肌红蛋白尿：该病为肌肉损伤所致，肉眼血尿明显，尿液潜血阳性但镜检无红细胞。

(4)真性血尿：指目前确实存在尿路出血。尿液离心后发现红细胞≥3个/HP。

尿常规检查除了能判断是否真性出血外，还可以通过对患者尿液管型及白细胞、蛋白的了解帮助诊断。

血尿，同时伴有尿中白细胞明显增高，则考虑尿路感染;血尿伴有大量的尿蛋白则考虑肾病综合征可能。血尿伴有各种管型亦有临床意义，如白细胞管型多表示肾实质有细菌感染(肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小球肾炎等);红细胞管型常见于急性肾小球肾炎;上皮细胞管型常见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。

4.判断出血部位

确定为真性血尿后。尤其是尿常规提示单纯的血尿患者，更应进行尿相位差的检盘以明确出血部位。

(1)非肾小球病变血尿：主要是指肾小球以下部位病变(输尿管、膀胱、尿道等)及肾小球邻近器官(阑尾、子宫、附件、直肠等)的病变。其尿相位差的特点为均一性血尿。

(2)肾小球病变血尿;是指肾小球病变引起的血尿，如急性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等，其尿中红细胞大小形态不一，畸形的红细胞往往会》75%。

5.判断出血性质

通过以上几步的检查，我们可以了解到患者病变的部位，而通过以下更为全面的检查可进一步确定其病变的部位，同时确定其病变性质，主要检查有B超、CT、IVP或膀胱镜、肾功能、肾活检等。

B超，CT检查可以进一步明确患者肾脏外形轮廓及有无梗阻等情况;而通过IVP检查可以了解患者肾脏的排泄功能及有无梗阻;肾功能的检查则可以明确患者目前肾脏的功能状态;膀胱镜可以直观地观察到尿路情况;肾活检则从病理组织学角度了解患者肾脏的病变性质。

诊断检查：

【诊断】

(一)病史

(1)现病史：

1)起病缓急：发病诱因及病程。

2)了解血尿情况：是肉眼血尿还是显微镜下血尿，是否有血凝块及血凝块的形状。是全程血尿、初始血尿还是终末血尿。是间歇发作还是持续性血尿。

3)伴随症状：有无尿痛、尿频、尿急，有无排尿困难;有无发冷、发热、腰腹痛或膀胱区痛，有无恶心、呕吐。

(2)既往史：

1)有无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜易出血史。

2)有无服用过对肾脏有损害药物及放、化疗史。

3)有无反复尿路感染史、结核病史、肿瘤病史、多囊肾病史、尿石症史、(肾)外伤史、手术史、血丝虫病史、高血压史、肾炎史、痛风史、过敏疾病史、血液病史等。

4)月经史、生育史、流产史(女性病人)。

(二)体检

(1)皮肤及黏膜有无出血现象，有无贫血及颜面、四肢水肿现象。

(2)肾区有无膨隆、皮肤颜色有无异常，肾区能否触及肿块。若能触及应注意其硬度、表面情况、有无压痛及叩击痛，是否与周围组织固定。男性患者还应检查有无精索静脉曲张，平卧后可否缓解或消失。输尿管走行区有无压痛、能否触及肿块。膀胱区有无膨隆、压痛，可否触及肿块，必要时行双台诊检查。

(3)阴囊内容物(如睾丸、副睾及输精管)有无肿块或硬结。尿道外口有无红肿、糜烂、分泌物或出血等。

(4)直肠指诊注意前列腺是否增大、质地情况、有无结节及压痛。对骨盆骨折导致后尿道损伤者，直肠指诊十分重要。

(5)女性血尿时应注意出血是否来自阴道。

(三)辅助检查

1.实验室检查

(1)血液检查：

1)血常规。

2)前列腺特异抗原(PSA)检测，男性老年病人怀疑前列腺增生或前列腺癌时应检查。

3)血清钙、磷、尿酸。

4)甲状旁腺激素(PTH)测定有助于诊断泌尿系结石。

(2)尿液检查：

1)尿常规：膀胱损伤常需导尿检查。

2)尿细胞学检查：注意寻找肿瘤细胞。

3)尿的膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22)等检查以除外肿瘤。有条件时可做。

4)24小时尿量、尿pH，尿的钙、磷、尿酸、胱氨酸、草酸、枸橼酸等有助于结石的诊断。

5)尿的细菌学检查：尿沉渣涂片查结核菌，应反复多次检查。必要时做尿结核菌培养。

2.影像学检查

(1)B超：为首选，如发现肾脏、肾盏、肾盂形态改变，应怀疑泌尿系肿瘤。B超可显示肾盏、肾盂、输尿管上段及下段和膀胱的结石，呈强光团后伴声影;患肾及结石近侧输尿管扩张或积水;还能发现尿路畸形、异物、膀胱出口梗阻、肾结核破坏等情况。

(2)CT或MRI：对可疑的泌尿系肿瘤，应进一步做此项检查。对于与骨骼重叠而难以发现的小结石或某些阴性结石，借助CT薄层扫描，有助于诊断。CT三维成像对肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、肾梗死等的诊断有帮助。

(3)x线片检查：肿瘤病人应常规拍胸片检查，并拍x线腹平片(KUB)，可以显示95%的结石。注意勿将钙化灶误认为结石。

(4)静脉尿路造影(IVU)：可显示泌尿系情况，有助于了解双侧肾功能。注意肾绞痛发作时，患肾常因血管痉挛致使显影延缓或不显影，一般可在肾绞痛缓解后再进行此项检查。CT对肾结核晚期病变的观察可能优于IVU。肾损伤时常需大剂量造影剂静脉滴新注做IVU。

(5)动脉造影：如肾实质肿瘤体积较小(直径《3cm)难以确定其良、恶性时，可做肾动脉造影以了解肿瘤内血管的病理改变。

3.膀胱镜检查及逆行输尿管肾盂造影

如系集合系统(肾盂、输尿管、膀胱)肿瘤，应做膀胱镜检查，必要时行患侧逆行插管造影(同时收集患侧。肾盂尿液行细胞学检查)。影像学未发现明显异常或疑有肿瘤(如膀胱镜发现一侧输尿管口喷血)，可行输尿管(肾)镜检查。输尿管结石在逆行插管时，常在结石部位受阻，可拍x线平片或双曝光片，以便于发现结石。阴性结石可行双重对比造影。一般不需行CT检查。逆行肾盂造影在尿路感染时不常规应用。

4.放射性核素骨扫描检查疑有骨转移者应行此项检查。

5.腹腔穿刺怀疑膀胱破裂者应行腹腔穿刺。

(四)确定诊断

(1)尿肉眼观察和尿常规可确定是否有血尿及血尿的严重程度。

(2)根据病史和体检做出判断。

(3)尿特殊检查有肯定发现，如找到结核杆菌。

(4)影像学的典型阳性发现，如确定有结石。

(5)膀胱镜检查和(或)逆行输尿管肾盂造影发现病变，如肿瘤、结核病灶等。

(6)经各种检查仍不能确定出血原因者，最好在肉眼血尿较重时行膀胱镜检查，以确定血尿来自上尿路哪一侧，再决定下一步是否行CT三维成像、患侧肾动脉造影或输尿管肾镜等检查。

鉴别诊断：

1.是外科血尿还是内科血尿全身性疾病及肾内科疾病，如白血病、血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热、高血压、动脉硬化、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合征以及对某些药物过敏与毒性反应等，均可引起的血尿，需要与泌尿外科疾病引起的血尿鉴别。根据详细病史、体检及必要的实验室检查是可以鉴别的。例如，内科肾病血尿可出现红细胞管型、蛋白尿，尿红细胞相差显微镜检查多为变形性红细胞，而泌尿外科疾病血尿多呈均一性的。青少年血尿伴蛋白尿、颜面水肿、高血压等，应考虑由肾小球肾炎等肾内疾病引起。

2.血红蛋白尿、肌红蛋白尿或乳糜血尿引起血红蛋白尿的疾病有自身免疫性或同种免疫性溶血、化学药品或低渗性溶血、重度灼伤性或感染性血红蛋白尿等。引起肌红蛋白尿的疾病有先天性肌肉酶缺陷、挤压综合征、恶性高热，此外严重电击伤、大面积灼伤、蛇毒等均可致肌肉溶解，引起肌红蛋白尿。血红蛋白尿或肌红蛋白尿的尿中不能查到红细胞。乳糜血尿见于血丝虫病等，尿中可查出脂肪球或乙醚试验阳性。根据病人的年龄、病史、伴随症状及血尿的性质，初步可以判断。

3.引起外科血尿的疾病

(1)肿瘤：中老年人无明显诱因出现间歇全程无痛性肉眼血尿，首先考虑泌尿生殖系统肿瘤的可能。影像学检查可帮助鉴别。

(2)尿石症：血尿伴肾绞痛，有或无恶心、呕吐可能性较大，青少年在体力劳动或跑步等运动后出现无痛肉眼血尿，多数是结石所致，但剧烈运动本身亦可引起血尿。可先按尿石症诊查，如确实排除结石所致，再按血尿其他原因进行检查。尿常规检查可见尿中红细胞明显增多。影像学检查可确诊。

(3)尿路感染：血尿伴尿频、尿急、尿痛症状，急性发作，尤其女性患者，应首先考虑尿路感染(急性膀胱炎)。伴寒战、高热、腰痛者应考虑急性肾盂肾炎。慢性膀胱刺激症状伴终末血尿、菌尿者，泌尿系结核的可能性大。应傲血、尿常规检查。影像学检查有可能发现引起感染的原因，如结石、异物、膀胱出口处梗阻等。

(4)膀胱出口处梗阻：血尿合并有排尿困难者，应想到前列腺增生或肿瘤(膀胱癌或前列腺癌)引起的可能。

(5)损伤：有明确的损伤史。应鉴别损伤的部位。

1)肾损伤：除查血、尿常规，红细胞比容外，还可行超声、KUB、CT或MRI检查，一般对伤情可做出明确诊断。

2)膀胱造影：膀胱造影及CT检查可帮助确诊。

3)尿道损伤：应行导尿检查，x线骨盆摄片，必要时做尿道造影。

【误诊原因】

血尿的临床特点是引起血尿的原因较多，有些原因可同时存在而又互为因果。同时泌尿外科的检查方法较多，各种检查结果有时可以不相一致。所以要求在做出诊断时，必须对引起血尿的病因进行比较，有一定广度的思维，应该做的检查不得遗漏。各种检查结果应互相参照，避免孤立地认定某一数据或图像，必要时应重复检查。即或有的检查对诊断有决定性意义的结果(如尿中找到结核菌)，仍需结合病史和体征对检查结果以及其他阳性或阴性结果反复验证。因此，对血尿的误诊主要是临床思维面未能扩展，对临床表现的复杂性认识不足，对诊断依据的把握比较片面之故。

尿隐血的鉴别诊断

1.尿蛋白(PR0)

正常尿常规检查一般无蛋白，或仅有微量。尿蛋白增多并持续出现多见于肾脏疾病。但发热、剧烈运动、妊娠期也会偶然出现尿蛋白。故尿中有蛋白时需追踪观察明确原因。

2.尿糖(GLU)

尿糖阳性要结合临床分析，可能是糖尿病，也可能是因肾糖阈降低所致的肾性糖尿，应结合血糖检测及相关检查结果明确诊断。由于尿中维生素C和阿斯匹林能影响尿糖结果，故查尿糖前24小时要停服维生素C和阿斯匹林。

3.尿红细胞(RBC)

每个高倍显微镜视野下，尿液红细胞超过5个以上，称为镜下血尿;大量红细胞时，称“肉眼血尿”，可见于泌尿系统炎症、感染、结石、肿瘤等，应加重视，并立即到泌尿专科进一步检查，以明确血尿的部位和原因。

4.尿白细胞(WBC)

每个高倍显微镜视野下，尿液白细胞超过5个以上，称白细胞尿，大量白细胞时，称脓尿，它表示尿路感染，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。

5.尿上皮细胞(SPC)

尿液中有少量上皮细胞临床意义不大;大量出现时，如能排除阴道分泌物污染，就要考虑泌尿系统炎症存在。此时，如加做尿上皮细胞形态检查，可确定上皮细胞的来源。

6.尿管型(KLG)

尿中出现管型，特别是颗粒管型、细胞管型都是肾脏实质性病变的标志。

7.尿胆原(UBG)、尿胆红素(BIL)

尿胆原和尿胆红素阳性，多提示有黄疸存在，有助于黄疸的诊断和鉴别诊断。

8.尿亚硝酸盐(NIT)

尿亚硝酸盐主要用于尿路感染的过筛试验。新鲜尿时亚硝酸盐呈阴性，如标本放置时间过久或有细菌生长繁殖可呈假阳性。