妊娠肝内胆汁淤积症女性未来易患糖尿病
妊娠肝内胆汁淤积症女性未来易患糖尿病
妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠妇女最常见的肝脏疾病，它与将来发生肝胆疾病相关，包括丙型肝炎，瑞典学者进行了ICP和自身免疫性肝病相关性研究，并在第64届AASLD年会上公布。
这项研究基于125 281例瑞典女性队列，分析了1973～2009年在瑞典医学出生登记系统中的生育妇女(11 388名)，并与瑞典患者登记系统相关联。研究对象已经存在或者后来诊断的自身免疫性疾病数据来自患者登记系统。研究者计算了ICP诊断时间小于1年、1 年到5年，以及5年以上3个亚组后来发生自身免疫性疾病的HR以及已经存在自身免疫性疾病者后来发生ICP的比值比(OR)，并用COX回归以及Logistic回归分析估计风险。
相比未诊断ICP的妇女而言，发生ICP的妇女将来更容易患自身免疫性疾病(HR为1.25)，尤其是糖尿病(HR为1.46)，其中1型糖尿病HR为1.54，2型糖尿病HR为1.34。其他如甲状腺疾病HR为1.26，克鲁病HR为1.55，银屑病HR为1.23，炎性关节病HR为1.32。同样，患有糖尿病的妇女似乎更容易患ICP，HR为2.44。
此项研究提示，患有ICP的妇女将来发生自身免疫性病的可能性增加，尤其是糖尿病，在之前的观察也发现患ICP的女性容易患妊娠期糖尿病。
外阴瘙痒的病因
1、糖尿病
由于糖尿对外阴皮肤的刺激，特别是伴发念珠菌外阴炎时，外阴瘙痒特别严重。不少患者均是先因外阴瘙痒和发红而就医，经过进一步检查才确诊为糖尿病。
2、缺乏维生素
黄疸，维生素A、B族缺乏，贫血、白血病等慢性病患者出现外阴痒时，常为全身瘙痒的一部分。
3、胆汁淤积症
妊娠肝内胆汁淤积症也可出现包括外阴在内的全身皮肤瘙痒。
4、外阴部充血
妊娠期和经前期外阴部充血，偶可导致外阴瘙痒不适。
5、不明原因外阴瘙痒
部分患者外阴瘙痒十分严重，但找不到明显的全身或局部原因。目前有学者认为可能与精神或心理方面因素有关。
妊娠期肝内胆汁淤积症预防
1、有研究表明，通过补充一定量的钙、维生素C、维生素E、硒，都有利于ICP的预防。一般来说，营养良好的准妈妈发病率明显会低于营养欠佳的准妈妈。
2、经常按摩双脚的十二指肠(位于双足底第跖骨近端)与右脚的胆管反射区(位于右脚脚底第4跖骨与第5跖骨间)。因为胆汁是通过十二指肠进入肠道，如果这个区域出现功能状态不佳就会导致肝胆排泄不畅而使胆汁淤积。
3、准妈妈要保持情绪平稳，饮食要清淡，不乱用药。
孕期注意事项 瘙痒
产生瘙痒的原因可能与皮肤本身有关，也可能与妊娠期肝内胆汁淤积症有关。如果孕妈全身广泛瘙痒，腹部、掌、趾部瘙痒相对严重，伴有轻度黄疸、肝功能检查GPT升高，就可诊断为妊娠期肝内胆汁液瘀积症。孕妈若患有此症，一定要赶快诊治，此病可引起胎儿窒息、早产、死胎、产后大出血等。
阴部搔痒全身性原因
(1)糖尿病：由于糖尿对外阴皮肤的刺激，特别是伴发外阴阴道念珠菌病时，外阴瘙痒特别严重。不少患者均是先因外阴瘙痒和发红而就医，经过进一步检查才确诊为糖尿病。
(2)黄疸，维生素A、维生素B缺乏。贫血、白血病等慢性病患者出现外阴痒时，常为全身瘙痒的一部分。
(3)妊娠肝内胆汁淤积症亦可出现包括外阴在内的全身皮肤瘙痒。
(4)妊娠期和经前期外阴部充血，偶可导致外阴瘙痒不适。
(5)不明原因外阴瘙痒：部分患者外阴瘙痒十分严重，甚至萌发自杀念头，但找不到明显的全身或局部原因。目前有学者认为此可能与精神或心理方面因素有关。
妊娠肝内胆汁淤积症的治疗
一、药物治疗 本病目前尚无特殊的治疗方法。现临床上多以对症与保肝治疗为主。
1、S-腺苷基L-蛋氨酸(S-Adenosyl-LMethionine，SAMe)：商品名思美泰，是近年来国外研究较多，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。其活性成分为S-腺苷-L-蛋氨酸，是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成，并作为许多生物反应的底物遍布机体。所有组织之中，它作为甲基提供生理性巯基化合物前体，参与体内重要的生化反应。它可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，并刺激细胞膜的磷脂合成，通过增加肝浆膜磷脂成分，防止雌激素引起的胆汁淤积，它可通过转巯基反应，促使胆汁酸经硫酸化的途径转化，还可防止或减轻毒物和胆汁酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤。其与熊去氧胆酸合用效果最佳，可减轻痉挛、降低胆汁酸、转氨酶、结合胆红素等异常生化指标。一般每天800mg，静脉注射，14～20天为1个疗程。多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道。
2、地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位，胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮(简称DHEAS)，它是胎盘产生雌激素的前身物质。地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺DHEAS的分泌，降低了雌激素的产生，从而减轻了胆汁淤积。此外，它还可以解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注的能力，并能促进胎肺成熟。Hirvioja等对10例孕28～37周的ICP患者用地塞米松每天12mg口服，连用7天，后3天逐渐减量而停药。结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻，血雌三醇(E3)、血雌二醇(E2)及总胆酸水平均明显下降。治疗期间未发现对母、婴有毒性反应。故认为地塞米松是治疗ICP的首选药物。
3、熊去氧胆酸(简称UDCA)：是一种天然的水溶性胆汁酸，其作用机制尚不明了，可能与下列因素有关：口服可以改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，从而延长胎龄;其具有利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。熊去氧胆酸(UDCA)每天1g，分3次口服，连用20天，结果瘙痒症状减轻、血胆酸及ALT下降，但是停药后可复发。
4、考来烯胺(消胆胺)：为一种强碱性离子交换树脂，口服后不被吸收。它与胆酸结合，形成一种不被吸收的复合体，从粪便中排泄，从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度，对消痒有一定的疗效，但是不能改善血液的生化指标及胎儿的预后。考来烯胺(消胆胺)影响脂肪、维生素K及其他脂溶性维生素吸收，增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长。可用考来烯胺(消胆胺)4g，2～3次/d。同时补充维生素K和其他脂溶性维生素。
还有2种正在试用的药物：①epomeidol：是一种萜类化合物，可通过恢复肝细胞质膜的流动性，逆转雌激素诱导的胆汁淤积，可以明显改善瘙痒，未发现明确的毒副作用，但生化指标无明显改善;②瓜耳豆胶：是一种凝胶形成的纤维，可促进肠道排泄，减轻瘙痒症状，阻止胆汁酸水平的升高，但无法改善胆汁淤积。
5、苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力，使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。但是有报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险，故孕期不宜长期连续服用此药，用法：每天口服100mg。
6、人血白蛋白或血浆：有利于游离的胆红素的结合，减少胆红素进入胎儿体内，亦提高绒毛腔隙的血流灌注量。
7、中药治疗：中医理论认为ICP属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅，可以给予中药茵陈汤：柴胡10g，郁金10g，丹参15g，茵陈10g，泽泻10g，当归10g;1次/d，7～10天为1个疗程。1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗ICP 63例，无围生儿死亡，瘙痒症明显好转，对照组40例，围生儿死亡5例。
二、产科处理 对ICP患者，应该列入高危妊娠的管理，进行系统监护，加强产前宣教。对中、重度患者，应该提前入院，积极治疗直到分娩，并及时终止妊娠。入院后可以给予以下治疗：
1、氧气吸入2次/d，左侧卧位，每天按时计数胎动。每周测宫高，腹围，体重，以检测胎儿在宫内生长发育情况。
2、孕35周以后，每周进行胎盘功能测定，如检测24h尿E3，血HCG，E3等了解胎盘功能;胎儿生物物理相评分;B型超声波监测胎儿双顶径及胎盘成熟情况，羊水情况;多普勒超声波检查胎儿血流动力学的改变。可以用无负荷试验(NST)随时监测胎儿宫内状况，临产后密切注意胎心率及羊水的变化。
3、终止妊娠：对ICP孕妇适时终止妊娠是降低围生儿发病率的重要措施。
(1)终止妊娠的时机当孕周≥35周时，估计胎儿体重≥2500g时，可以考虑终止妊娠。如果有胎盘功能减退，或者胎动忽然减少，生物物理相评分减少，NST为无反应型时，则需要及时终止妊娠。
(2)终止妊娠的方式：
A、病情轻，胎盘功能良好，可以选择引产。
B、下列情况应行剖宫产：a.既往有早产，死产及复发性ICP者;b.病程长，胆酸及胆红素高或者合并妊娠高血压综合征等产科合并症;c.羊水过少者。
4、预防产后出血：补充维生素K，产后加强子宫收缩，以减少产后出血。
孕妇湿疹和胆淤的区别 易感人群不同
孕妇胆汁淤积只有孕妇才会发生，并且发病的人群相对较小，每100例孕妇中有2.3～3.4人发生。容易出现胆汁淤积的人主要包括以下几种人群：
1.家族里有发生过妊娠期肝内胆汁淤积症的女性；
2.有过妊娠期肝内胆汁淤积症病史的妇女；
3.怀有双胎或多胎；
4.人工受精的孕妇。
1、过敏体质的孕妇：这类孕妇很容易在妊娠期出现湿疹等皮肤疾病。而且宝宝往往也会遗传这种体质，出现婴儿湿疹、哮喘等过敏性疾患。
2、有慢性感染病灶的孕妇：如患有慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠道寄生虫等。
3、有静脉曲张的孕妇：妊娠期由于子宫压迫，部分孕妇出现阴部、阴道黏膜、肛门、直肠和下肢浅表静脉怒张， 血液淤滞，形成静脉曲张，这与外阴部湿疹的发病有密切联系。
4、神经精深紧张的孕妇：妊娠时神经精神因素的影响，如过分焦虑和担心等也会成为湿疹发生的导火线。
怀孕期间肚皮痒怎么回事呢
首先是保护胎儿，力争安全分娩。孕妇要能在胎儿发生宫内缺氧的第一时间发现胎动异常。因此，当瘙痒出现时，孕妇要加强对胎儿的胎动监测，每日定时三次，每次一小时，并正确记录。一旦感觉胎动减少，如12小时内胎动累计数小于10次，即应请医生处置;如12小时胎动为零，须急诊。如能安度到妊娠37周，为使胎儿脱离危险的宫内环境，应入院引产，提前分娩，必要时行剖腹产。若胎儿能顺利分娩即可健康成长，一般不留后遗症。
其次是对瘙痒做对症处理，如使用利胆药、止痒剂、镇静与睡眠剂等;中药可以试用。孕妇应做到：不用水烫或肥皂水擦洗;尽量少抓挠，减少刺激;少吃辣椒、韭菜、大蒜等刺激性食物;多吃新鲜蔬菜、水果，补充足量维生素，保持大便通畅;别擅自用药，谨防药物损伤胎儿或引起药物性皮炎。
妊娠瘀胆症又称妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠瘙痒症、妊娠复发性黄疸等，是妊娠期特有的疾病。
正常时，肝细胞分泌的胆红素经过肝脏毛细胆管进入胆囊，形成协助胃肠消化和吸收的胆汁。进食后，受到刺激的胆囊、胆管收缩，使胆汁排入十二指肠。若胆汁因为排泄不畅而大量淤积在肝内时，胆红素、胆汁酸便返流入血液，引起一系列症状。
肚皮持续痒，应该考虑是否出现了妊娠期肝内胆汁淤积症，它是由于妊娠期胎盘合成和分泌大量雌性激素、孕激素等原因造成的，会引起孕妇和胎儿间的血液循环障碍，影响母胎之间的物质和气体交换，胎儿处于低氧状态，生长发育缓慢，甚至造成死胎，应到正规医院去查一下胆汁酸。
妊娠期肝内胆汁淤积症症状：
ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疽同时共存，分娩后迅速消失。
1、瘙痒
瘙痒常是最主要的主诉，往往是首先出现的症状，常起于28～32周，少数在孕25周前发病。通常瘙痒开始于手掌、脚掌及肢体远端，之后向近端扩展，严重病例可累及面部、颈部及耳，但一般极少引起黏膜表面的瘙痒。这种瘙痒一般用搔抓不能缓解，临床上处理较为困难，瘙痒可为持续性也可为间断性，可为全身性也可为局限性。程度可轻可重，轻者不影响日常工作，中、重度瘙痒可影响患者睡眠，多数病人瘙痒在夜间加重，部分病人因为严重瘙痒影响睡眠而表现为极度疲劳或出现易怒。ICP患者瘙痒原因不明，有人认为是由于患者血中某种致痒物质沉积于外周皮肤神经末梢处，对之产生刺激所引起。有人通过研究认为这种致痒物质就是胆酸，因为大剂量胆酸可以诱发人类瘙痒，但目前尚未发现皮肤的瘙痒感受器处有胆酸成分存在。手术切除瘙痒处皮肤组织中也没有发现胆酸存在，因而认为这种瘙痒并不是由于皮肤中存在胆酸对外周感觉神经末稍造成某种刺激所引起。也有人认为这是由于ICP患者体内有内源性阿片样物质积聚所致。总之到目前为止ICP患者有瘙痒的原因还不是很清楚。ICP患者一般没有皮疹，但可因搔抓而出现抓痕。应注意的是正常妊娠没有肝病者大约有60%的孕妇可出现毛细血管扩张及手掌上有红斑。
2、黄疸
在所有的ICP患者中有17%～75%的病人表现为轻度黄疸，有时黄疸也可能是唯一的主诉，但多数黄疸是出现在瘙痒之后的l～4周。ICP是妊娠期黄疸的第2大原因，仅次于肝炎。黄疸的同时常伴有尿色加深及高胆红素血症，还有少数病人可有厌食、恶心及呕吐，但体检时肝区一般无压痛、肝大小也在正常范围，无急性肝病的证据，80%的病人症状出现于30孕周之后，少数病人症状出现于25孕周之前，瘙痒多在产后数天消退，多数患者瘙痒症状在产后2天内即消失，而黄疸一般消失较慢，但也多在数天内消失，个别患者在分娩后1个月才消失，但实验室检查结果完全恢复正常需在产后4～6周。但也有报道ICP患者产后2年症状仍不消失，不过这种情况非常罕见。
3、其他症状
发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。
孕期皮肤瘙痒不可小视
根据对母儿的危害程度不同，妊娠期皮肤瘙痒可大体分为2大类，一类是对胎儿危害较小的，主要由皮肤干燥、长妊娠纹、妊娠痒疹引起的;另一类是对胎儿危害较大的，主要是由妊娠期肝内胆汁淤积症引起的。
一、 对胎儿危害较小的皮肤瘙痒
1.常见原因
皮肤干燥 皮肤油脂及汗液分泌较少，皮肤容易因干燥而出现瘙痒。
长妊娠纹 随着孕周的增大，腹部隆起，在腹部、下肢、臀部等多处可发生皮肤真皮层断裂，出现妊娠纹而感觉皮肤瘙痒。
妊娠痒疹 妊娠后由于激素、生理变化以及过敏等原因，在腹部、四肢及躯干会出现凸起于表皮的小红丘疹或斑丘疹，这就是所谓的妊娠痒疹，会使孕妈妈感到皮肤瘙痒。
2.治疗方法
及时就医 一旦出现皮肤瘙痒症状应及时就医，医生通过询问病史、查体及化验检查明确诊断，对症处理。
外用药物 瘙痒严重的可以用一些外用止痒液，常用的有甘油洗剂、炉甘石洗剂等。
口服药物 孕晚期还可以应用抗组胺类药物，扑尔敏、苯海拉明等口服药对胎儿也是安全的。另外，也可口服或静脉注射葡萄糖酸钙。
3.生活注意事项
这三种原因引起的皮肤瘙痒对母儿危害较小，孕妈妈不必太紧张。通过在日常生活中注意一些问题，可减轻皮肤瘙痒的症状。
精神方面 首先孕妈妈要注意减轻精神负担，避免烦躁和焦虑不安，好的心情更有利于疾病的恢复和宝宝的健康。
饮食方面 在饮食上，孕妈妈要少吃辛辣刺激食物，若对鱼虾类过敏，要避免食用。
穿着方面 孕妈妈尽量穿着宽松舒适的衣服，棉质吸汗材质的最好，还要记得勤换内衣、内裤。
沐浴方面 孕妈妈不要因为皮肤瘙痒而过勤地洗澡，洗澡时的水温也不能太热。若是肌肤比较干燥，建议以温和的弱酸性洁肤品沐浴。沐浴后涂抹滋润的护肤品或橄榄油，但不要用力搔抓，以免损伤皮肤，造成皮肤感染。
二、对胎儿危害大的皮肤瘙痒
孕期皮肤瘙痒的原因中最严重是妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)，这是一种严重的妊娠并发症，以皮肤瘙痒和胆汁酸增高为特征，主要危及胎儿安全，发病率为0.8%~12%。目前病因不明，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。
妊娠期肝内胆汁淤积症的高危因素
导致此病的高危因素有以下几点：
孕妈妈年龄>35岁
有慢性肝胆疾病
家族中有妊娠期肝内胆汁淤积症者
前次妊娠有妊娠期肝内胆汁淤积症史
双胎妊娠
1.妊娠期肝内胆汁淤积症的表现
妊娠期肝内胆汁淤积症多发于妊娠晚期，少数发生在孕中期，主要症状为皮肤瘙痒，先从手掌、脚掌开始，逐渐加剧延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，夜间较重，皮肤常因抓挠出现抓痕。瘙痒发生后数日至数周内10%~15%的患者出现轻度黄疸，少数人可有消化道症状、腹泻等，极少数出现体重降低，大多数人全身状况良好。化验检查会发现血中胆汁酸增高、肝功异常、肝酶及胆红素轻到中度升高。产后皮肤瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。
2.妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇和胎儿的危害
妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿危害极大，可导致早产、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限，严重的出现不能预测的胎儿突然死亡;新生儿可能发生颅内出血及新生儿神经系统后遗症等;同时可导致孕妇凝血功能异常，增加产后出血的概率，孕妇也可能发生糖、脂代谢的异常，故应十分重视，及时诊治。
3.妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗
妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗主要是缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平、恢复肝功能，延长孕周，改善妊娠结局。
左侧卧位休息
孕妈妈应适当卧床休息，左侧卧位最好，因为这样有利于增加胎盘的血供。
药物治疗
并给予药物治疗，可用消胆胺、苯巴比妥、熊去氧胆酸、地塞米松等可降低血清中胆汁酸的浓度，减轻胆汁酸的淤积，改善肝功能并促进胎儿肺发育成熟，还可以减轻皮肤瘙痒症状。
注意观察胎动
治疗过程中密切监测各项化验指标及胎儿情况，孕妈妈要自己认真观察胎动，每天早、中、晚各数一小时胎动，三次数值相加乘以4，如胎动<10次/12小时或<3次/小时，应警惕胎儿宫内缺氧。
加强胎心监测
加强胎心监测及B超检查，以便及时发现胎儿宫内缺氧、羊水过少等异常。
小贴士 3种情况应提前终止妊娠
如果出现以下情况应提前终止妊娠，确保母子平安：
1.孕妈妈出现黄疸症状，胎龄已达36周。
2.胎儿宫内窘迫，羊水量逐渐减少。
3.孕妈妈无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟。
终止妊娠的方式以剖宫产为宜，因阴道分娩产程中可能加重胎儿缺氧，发生胎死宫内、新生儿窒息等严重后果。
妊娠期肝内胆汁淤积症和情绪有关吗
在我国，妊娠肝内胆汁淤积症是妊娠期常见病，那么，怀孕的准妈妈们对此病了解多少呢?实际上，由于专业知识的缺乏，一些孕妇的认识并不正确。
误区一：孕期皮肤瘙痒仅是 皮肤病 许多孕妇在妊娠中晚期，甚至妊娠早期就出现皮肤瘙痒，最典型是首发于手掌和脚掌，然后逐步延及小腿，大腿，上肢，后背，前胸及腹部，除了抓痕以外还伴有皮损，瘙痒程度各有不同，可从轻度偶然的瘙痒到严重的全身瘙痒，个别甚至无法入眠，一些孕妇及家属简单地认为是患了一般皮肤病。其实，在这种情况下，应考虑是否得了妊娠胆汁淤积症。它的临床表现以皮肤瘙痒为主，严重时出现黄疸，少数患者感乏力， 腹泻 ，腹胀。孕妇出现了这些警示信号，应该及时就诊，以免病情继续发展。
误区二：妊娠肝内胆汁淤积症对母儿无不良影响 许多孕妇患了妊娠肝内胆汁淤积症，因临床症状比较轻，所以思想上不重视，认为无关紧要，生了孩子就没事了。的确，皮肤瘙痒，黄疸这些表现在分娩之后都会自然消失，肝功能也恢复正常，但该病对胎儿有很大影响，可引起早产，死胎。据报道，在未发现此病以前，有很多不明原因早产，死胎，其实是因该病引起的。所以，孕妇一旦患了妊娠肝内胆汁淤积症必须严密观察胎儿情况，勤数胎动，由家属听胎心，发现异常情况及时与 医生 联系，遵医嘱服用中西药，以确保宝宝安全度过难关。