孕期胎儿心率变慢需警惕房室传导阻滞

孕期胎儿心率变慢需警惕房室传导阻滞

2016年8月11日，一例刚出生的早产儿因心率缓慢，被确诊为完全性房室传导阻滞、心功能不全，药物效果差，在完善相关检查后立即行永久心外膜起搏器植入术，从而保住了幼小的生命。据悉，这是该院植入的第二小患儿，而在此前，他们也还曾为一名体重仅为1.93kg的早产患儿成功植入过心脏起搏器。

据了解，该患儿母亲在孕中期产检时均未见异常，而到孕27周时出现了发烧、咳嗽，持续治疗未见好转后，在孕28周的产检时便发现胎儿出现心率减慢，心脏扩大，生命危在旦夕，孕35周时，经医生评估后，予以剖宫产取出胎儿。患儿出生时体重为2.77kg，心率仅80-103次/分钟(新生儿安睡时心率为80-160次/分钟，清醒时心率为100-180次/分钟)，为三度房室传导阻滞、心功能不全。

患儿因心率慢、心功能不全已导致心脏肿胀、瓣膜反流及全身水肿，病情危重，治疗刻不容缓。为使患儿尽早恢复正常的心率，稳定循环功能，心脏中心孙善权主任带领的医疗团队决定为其实施永久性心脏起搏器植入术。在完善了相关术前检查后，在心脏中心和麻醉科的通力协作下，成功地为患儿植入了心脏起搏器，术后患儿情况逐渐稳定，并于8月23日顺利出院。

三度房室传导阻滞是小儿少见的心律失常，是指由于房室传导系统某部位传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都不能下传引起房室分离，有先天性和后天性两种。先天性三度的房室传导阻滞患儿在婴儿期重者可出现心衰、阿斯综合征甚至死亡等严重后果，所以应提高对三度房室传导阻滞早期诊断及治疗的重视。”最后，专家提醒：当孕期感染后出现胎儿心率变慢时，需考虑先天性房室传导阻滞的可能，建议请专业的医生进行评估，一旦确诊，应给予及时的处理。如病情严重、药物治疗效果不佳，单纯药物治疗难以挽救生命，应及时进行心脏起搏治疗，以使患儿渡过危险期。

如何预防窦性心动过缓

积极防治原发病及时消除原发病因和诱因是预防该病发生的关键。病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞，如心室率<40次/min，且血流动力学改变明显，出现心、脑等重要器官供血不足时，要及时安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征和猝死的发生。

慎用减慢心率和心脏传导的药物，对该类药物的应用要严格掌握适应证和剂量，避免过量和误用，对病窦和房室传导阻滞患者，要禁用洋地黄制剂、β受体阻滞药及明显减慢心率的其他抗心律失常药物。注意生活和情志的调理，应饮食有节、起居有常，不妄作劳。

小儿心肌炎的鉴别诊断

1.小儿心肌炎与风湿性心肌炎的鉴别诊断

风湿性心肌炎是一种多见于五岁以后学龄前和学龄期儿童的疾病，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。

2.小儿心肌炎与β受体功能亢进症的鉴别诊断

β受体功能亢进症是一种多见于六岁到十四岁学龄儿童特别是女童，这种疾病的发作和加重常与情绪变化和精神紧张有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。患者体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。

3.小儿心肌炎与先天性房室传导阻滞的鉴别诊断

先天性房室传导阻滞是多为三度阻滞，先天性房室传导阻滞患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作，但多数先天性房室传导阻滞患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

4.小儿心肌炎与自身免疫性疾病的鉴别诊断

自身免疫性疾病这是多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

5.小儿心肌炎与皮肤黏膜淋巴结综合征的鉴别诊断

皮肤黏膜淋巴结综合征这是一种多见于两岁到四岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

心律失常的分类

1.激动起源失常：

(1)窦性心律失常：①窦性心动过速;②窦性心动过缓;③窦性心律不齐;④窦性停搏;⑤窦房阻滞。

(2)异位心律失常：

1)被动性：①逸搏：房性、结性、室性;②异位心律房性、结性、室性。

2)主动性：①期前收缩：房性、结性、室性;②异位心律：阵发性心动过速：房性、结性、室性;扑动与颤动：房性、室性;“非阵发性”心动过速：结性、室性。③并行心律：房性、结性、室性。

2.激动传导失常：

(1)生理性传导阻滞----干扰与脱节：房性、结性、室性。

(2)病理性传导阻滞：

1)窦房阻滞。

2)房内传导阻滞。

3)房室传导阻滞：①第一度房室传导阻滞;②第二度房室传导阻滞;③第三度(完全性)房室传导阻滞。

4)室内传导阻滞：①完全性室内传导阻滞，分完全性左束支及右束支传导阻滞。②不完全性束支传导阻滞。

3.传导途径异常：预激症候群。

小儿心律失常有什么特征

1. 窦性心律失常最常见

是小儿心律失常最常见的一种，其次为异位心律及传导阻滞。窦性心律失常中又以窦性心动过速占多数，窦性心律不齐也很常见，患者表现为吸气时心率增快，深吸气时更明显，吸气末期心率减慢，常在激烈运动、发热、哭闹烦躁、情绪不安时出现，应用阿托品后心律不齐可消失。小儿异位心律中过早搏动发病率最高。传导阻滞中以第Ⅰ度房室传导阻滞发病率最高。

2. 新生儿心律失常症状

约60%的儿童发生阵发性室上性心动过速，约5%- 10%患者原有预激综合征，以1岁以内幼儿多见，随着其年龄增大，发育逐渐完善，症状可减轻或消失。新生儿期的小儿窦性心律很不稳定，并且在婴儿期容易发生窦性心动过速，常见于紧张、哭闹、运动或体温过高时。

3. 先天性房室传导阻滞

小儿心律失常出于先天性的为多。如果小儿在胚胎发育时出现房室结区和房室束不相互连接，出生后可出现先天性的房室传导阻滞。Ⅰ度一般无症状，心电图仅表现为P-R间期延长;Ⅱ度患者可出现心脏漏跳症状;Ⅲ度患者因为心率过慢，可出现急性心源性脑缺氧综合征，并会危及生命。

4. 学龄期心律失常症状

学龄期儿童多见窦性心动过缓、游走性心律失常和不完全性束支传导阻滞。

心律失常的特点

小儿因处于生长、发育的最旺盛时期，心脑的生理(如心肌细胞传导系统、起搏系统)处于逐渐发育健全的时期。因此，其发生心律失常有以下几个特点：

(1)初生时易发生心律失常，如：阵发性室上性心动过速、预激症候群等，以1岁以内婴儿多见，随着年龄增长，发育日臻而自行消失。

(2)新生儿期窦性心律极不稳定，婴儿期易发生阵发性心动过速。

(3)如胚胎发育中，房室结区及房室束不相互连接，导致先天性房室传导阻滞。

(4)小儿心律失常中以窦性心律失常最为常见，其次为异位心律，第三是传导阻滞。窦性心律失常中以窦性心动过速居首位，其次为窦性心律不齐，仅此两项占心律失常心电图的78 6%，二者多数为生理现象。小儿异位心律中以过早搏动(早搏)发病率最高，以室性最多，房性次之，结性较少见。传导阻滞中以第Ⅰ度房室传导阻滞占首位，右束支传导阻滞次之。而室性过早搏动，常找不到肯定的原因。新生儿及婴儿早期过早搏动，可随年龄的增长而自愈。

(5)小儿窦性心动过缓、游走心律失常、不完全性束支传导阻滞，以学龄期儿童多见。

(6)小儿心律失常的发病与成人不同之处主要是心房颤动较成人显著减少，只占0.6%，成人心房颤动仅次于室性早搏，居第二位。

(7)小儿心律失常病因先天性因素占了一定比例。如三尖瓣下移易并发房性过早搏动、阵发性室性心动过速、心房扑动;大血管易位常并发完全性房室传导阻滞;房间隔缺损常发生第Ⅰ度房室传导阻滞及不完全性右束支传导阻滞。单纯心脏传导系统发育畸形可引起心律失常，如先天性完全性房室传导阻滞。

房室传导阻滞的治疗

对于房室传导阻滞的治疗，可分为：

(1)完全性房室传导阻滞的治疗①异丙肾上腺素作用：能选择性兴奋心脏正位起搏点(窦房结)，并能增强心室节律点的自律性及加速房室传导。对心室率在 40次/分以下或症状显着者可以选用。用法及剂量：以0.5～2毫克溶于5%葡萄糖溶液250 ～500毫升中静脉滴注，要控制滴速以使心室率维持在60～70次/分为宜。避免过量，否则可加快房率而使传导阻滞加重，并有可能导致严重的室性心律失常。也可用5～10毫克，舌下含化，每2～6小时1次。

②阿托品作用：参阅窦性心动过缓。用法及剂量：0.3～0.6毫克，每2～6小时1次，必要时可肌肉或静脉注射0.5～1毫克，每1～2小时1次。

③麻黄素：作用、用法及剂量参阅窦性心动过缓。

④乳酸钠及碳酸氢钠作用：可改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物的反应。用法及剂量：用克分子溶液100 ～200毫升静脉注射或滴注。

⑤烟酰胺：作用、用法及剂量参阅病态窦房结综合征的治疗。⑥禁用抑制心肌的药物，如心得安、奎尼丁及普鲁卡因酰胺等。⑦病因治疗。[1][2]下一页

如何诊断心率失常

听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。心率缓慢(<60次 /min)而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。心率快速(>100次/min)而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。

窦性心动过速较少超过160次/min，心房扑动伴 2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多;慢而不规则者以心房颤动(洋地黄治疗后)、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等(大炮音)，尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强(大炮波)的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。

房室传导阻滞有哪些表现及如何诊断

?一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。二度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。

自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40-60次/分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次/分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。